Isosorbiddinitrat: Organisches Nitrat bei Angina pectoris und Herzinsuffizienz
Isosorbiddinitrat (ISDN) ist ein klassisches organisches Nitrat zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit. Bekannte Handelsnamen sind Isoket, Sorbit, Iso Mack und zahlreiche Generika. ISDN ist seit Jahrzehnten in der Kardiologie etabliert und gehört zusammen mit Isosorbidmononitrat (ISMN) und Glyceroltrinitrat zu den drei wichtigsten Nitratpräparaten.
Die antianginöse Wirkung beruht auf einer Vor und Nachlastsenkung des Herzens, wodurch der myokardiale Sauerstoffbedarf reduziert wird. ISDN wird zur Anfallsprophylaxe und in retardierten Formen zur Langzeittherapie der stabilen Angina pectoris sowie der chronischen Herzinsuffizienz eingesetzt. Eine Besonderheit ist die spezifische Wirkstoffkombination ISDN plus Hydralazin (Bidil), die in Studien an afroamerikanischen Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz die Mortalität reduziert hat (V HeFT, A HeFT Studie).
Wirkmechanismus
Isosorbiddinitrat ist ein Prodrug, das in der glatten Gefäßmuskulatur durch enzymatische Reduktion (vor allem Aldehyddehydrogenase 2) zu Stickstoffmonoxid (NO) umgewandelt wird. NO aktiviert die lösliche Guanylatzyklase und erhöht den intrazellulären cGMP Spiegel. cGMP führt über Aktivierung der Proteinkinase G und Reduktion von intrazellulärem Calcium zur Relaxation der glatten Gefäßmuskulatur.
Die Vasodilatation ist dosisabhängig und betrifft venöse Gefäße schon bei niedrigen Dosen. Folge ist eine Reduktion des venösen Rückstroms zum Herzen (Vorlastsenkung), was den linksventrikulären enddiastolischen Druck und damit den myokardialen Sauerstoffbedarf reduziert. Bei höheren Dosen tritt zusätzlich eine arterielle Dilatation mit Reduktion des peripheren Widerstands (Nachlastsenkung) und eine Erweiterung der Koronararterien (verbesserte Sauerstoffversorgung) auf.
Pharmakokinetisch hat sublinguales ISDN einen raschen Wirkbeginn nach 2 bis 5 Minuten und Wirkdauer von 1 bis 2 Stunden. Orale Anwendung wirkt nach 30 Minuten und hält 4 bis 6 Stunden. Retardformen wirken bis zu 12 Stunden. Halbwertszeit von ISDN selbst etwa 1 Stunde, der aktive Metabolit Isosorbid 5 Mononitrat 4 bis 5 Stunden. Eine Toleranzentwicklung tritt bei Dauertherapie auf, weshalb nitratfreie Intervalle wichtig sind.
Anwendungsgebiete
- Angina pectoris Akutbehandlung: sublingual oder als Spray bei akutem Anfall
- Anfallsprophylaxe der stabilen Angina pectoris: orale Retardform für Langzeittherapie
- Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter LVEF: in Kombination mit Hydralazin als Alternative oder Ergänzung zu RAS Hemmer Therapie
- Akutes Lungenödem und akute Linksherzinsuffizienz: intravenös in der Notfallmedizin
- Hypertensive Krise: intravenös, gelegentlich
- Periinterventionell bei Koronarspasmen: intracoronar oder intravenös
Dosierung und Einnahme
Akutbehandlung sublingual: 5 mg unter die Zunge oder 1,25 mg als Spray, ggf. nach 5 bis 10 Minuten wiederholen. Bei persistierenden Beschwerden über 15 Minuten Notruf 112.
Anfallsprophylaxe oral: 20 bis 40 mg zweimal täglich (Standardform) oder 60 bis 80 mg einmal täglich (Retardform). Wichtig ist ein nitratfreies Intervall von mindestens 8 bis 10 Stunden täglich, um Toleranzentwicklung zu vermeiden, üblicherweise nachts.
Herzinsuffizienz: 20 mg bis 40 mg dreimal täglich in Kombination mit Hydralazin 75 mg dreimal täglich.
Intravenös: 1 bis 10 mg/Stunde unter Blutdruck Monitoring, Titration nach klinischer Wirkung und Verträglichkeit.
Nebenwirkungen
Sehr häufig: Kopfschmerzen (vor allem zu Beginn der Therapie, oft bessernd nach 1 bis 2 Wochen), Hitzewallungen, orthostatische Hypotonie, Reflextachykardie.
Häufig: Schwindel, Übelkeit, Müdigkeit, Erbrechen.
Gelegentlich bis selten: ausgeprägte Hypotonie mit Synkope, paradoxe Verschlechterung der Angina pectoris (durch koronare Ischämie infolge Steal Phänomen), allergische Hautreaktion, Methämoglobinämie bei sehr hohen Dosen, Toleranzentwicklung mit Wirkungsverlust.
Wichtig: die Toleranzentwicklung ist ein wichtiges Phänomen bei kontinuierlicher Anwendung. Tägliche nitratfreie Intervalle von mindestens 8 bis 10 Stunden verhindern die Toleranz und erhalten die Wirkung.
Wechselwirkungen
- Phosphodiesterase 5 Hemmer (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil) bei erektiler Dysfunktion oder pulmonaler Hypertonie: lebensbedrohliche Hypotonie, Kombination strikt kontraindiziert; Karenz 24 Stunden bei Sildenafil, 48 Stunden bei Tadalafil
- Andere Vasodilatatoren (ACE Hemmer, Calcium Antagonisten, Alpha Blocker): additive Hypotonie
- Trizyklische Antidepressiva und Antipsychotika: additive Orthostase
- Alkohol: verstärkt Vasodilatation und Hypotonie
- Riociguat (sGC Stimulator bei pulmonaler Hypertonie): kontraindiziert wegen schwerer Hypotonie
Besondere Hinweise
Schwangerschaft und Stillzeit: Daten begrenzt. In Notfallsituationen wie Lungenödem oder hypertensive Krise wird die Therapie nicht vorenthalten. Sonst restriktive Anwendung.
Aortenstenose und hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie: Vorsicht oder Kontraindikation, weil die Vorlastsenkung den Druckgradienten verschlechtern und die Hämodynamik kritisch beeinträchtigen kann.
Patienteninformation: Patientinnen und Patienten sollten lernen, dass anhaltende Brustschmerzen über 15 bis 20 Minuten trotz wiederholter Nitrat Anwendung ein Notfall sind und der Notruf 112 zu wählen ist (akuter Myokardinfarkt). Sublinguales Nitrat ersetzt keine kontinuierliche Therapie.
Anwendung im Sitzen oder Liegen: wegen Hypotonierisiko sollte ISDN sublingual nicht im Stehen genommen werden, um Synkopen zu vermeiden.
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Häufig gestellte Fragen
Wann nehme ich ISDN sublingual?
Sublinguales ISDN oder Spray wird beim akuten Angina pectoris Anfall oder bei drohender Belastung (z. B. vor körperlicher Anstrengung) eingesetzt. Wenn Brustschmerzen länger als 15 bis 20 Minuten anhalten oder mit Atemnot, Schwindel und Schweißausbruch einhergehen, ist sofort der Notruf 112 zu wählen, da ein Herzinfarkt vorliegen könnte.
Warum bekomme ich nach ISDN Kopfschmerzen?
Nitrate erweitern auch die Hirngefäße, was vor allem zu Beginn der Therapie typische Nitratkopfschmerzen auslöst. Diese bessern sich meist nach 1 bis 2 Wochen Anwendung. Paracetamol kann in der Anfangsphase helfen. Wenn die Kopfschmerzen unerträglich bleiben, kann eine Dosisreduktion oder ein Präparatwechsel sinnvoll sein.
Was ist die Nitrattoleranz und wie vermeide ich sie?
Bei kontinuierlicher Nitratgabe verlieren die Wirkung nach Tagen bis Wochen, weil die Bildung von NO im Gefäß abnimmt. Ein tägliches nitratfreies Intervall von mindestens 8 bis 10 Stunden, üblicherweise nachts, erhält die Wirksamkeit. Retardpräparate werden meist morgens und mittags genommen, mit nitratfreier Nacht.
Warum ist die Kombination mit Viagra gefährlich?
Phosphodiesterase 5 Hemmer wie Sildenafil verstärken die NO Wirkung der Nitrate, was zu lebensbedrohlich starkem Blutdruckabfall führen kann. Die Kombination ist strikt kontraindiziert. Patientinnen und Patienten unter Nitraten dürfen Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil nicht einnehmen, mindestens 24 bis 48 Stunden Karenz beachten.
Quellen
- ESC Leitlinie Chronisches Koronarsyndrom und Herzinsuffizienz
- Gelbe Liste, Isosorbiddinitrat Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
- EMA Fachinformationen Isosorbiddinitrat Präparate
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