Natriumhydrogencarbonat: Puffer gegen die metabolische Azidose

Natriumhydrogencarbonat, auch Natriumbicarbonat genannt, wird als Arzneimittel unter Handelsnamen wie Bicanorm und Nephrotrans vertrieben. Hauptanwendungsgebiet ist die chronische Übersäuerung des Blutes, wie sie bei fortgeschrittener Nierenschwäche entsteht.

Dieselbe Verbindung ist als Natron im Haushalt bekannt und wird dort zum Backen und Reinigen verwendet. Als Arzneimittel erfüllt sie jedoch eine andere Aufgabe. Bei einer chronischen Nierenerkrankung kann die Niere die täglich anfallenden Säuren nicht mehr ausreichend ausscheiden. Der Körper puffert sie dann aus den Knochen und baut Muskulatur ab. Die Gabe von Bicarbonat unterbricht diesen Vorgang und verlangsamt nachweislich das Fortschreiten der Nierenerkrankung. Der begrenzende Faktor ist die zugeführte Natriummenge.

Wirkmechanismus

Der Stoffwechsel erzeugt täglich Säure, überwiegend aus dem Abbau eiweißreicher Nahrung. Der Körper hält den pH-Wert des Blutes dennoch in einem sehr engen Bereich. Dafür sorgt in erster Linie das Puffersystem aus Bicarbonat und Kohlensäure.

Bicarbonat fängt überschüssige Wasserstoffionen ab. Dabei entsteht Kohlensäure, die in Wasser und Kohlendioxid zerfällt; das Kohlendioxid wird über die Lunge abgeatmet. Die Säure verlässt den Körper also über die Atmung, das verbrauchte Bicarbonat muss jedoch ersetzt werden.

Diesen Ersatz leistet die gesunde Niere. Sie scheidet Säure aus und bildet gleichzeitig neues Bicarbonat. Bei fortgeschrittener Nierenschwäche gelingt beides nicht mehr ausreichend, der Bicarbonatspiegel im Blut sinkt, und es entsteht eine chronische Übersäuerung.

Der Körper greift dann auf Ersatzpuffer zurück. Der wichtigste ist der Knochen, der Calciumcarbonat freisetzt und dabei an Substanz verliert. Zusätzlich wird Muskeleiweiß abgebaut, weil die saure Umgebung den Abbau fördert und den Aufbau hemmt.

Die Zufuhr von Natriumhydrogencarbonat ersetzt den fehlenden Puffer unmittelbar. Der Bicarbonatspiegel steigt, die Übersäuerung geht zurück, und der Rückgriff auf Knochen und Muskulatur entfällt. Belegt ist zudem, dass die Behandlung das Fortschreiten der Nierenerkrankung verlangsamt.

Der begrenzende Faktor ist das Natrium. Jedes Bicarbonatmolekül bringt ein Natriumion mit. Bei den erforderlichen Mengen entspricht das einer erheblichen zusätzlichen Salzzufuhr, die Blutdruck und Wassereinlagerung beeinflusst. Die Dosierung ist deshalb immer ein Ausgleich zwischen ausreichender Pufferung und vertretbarer Natriumbelastung.

Anwendungsgebiete

Anwendungsgebiete sind:

• chronische metabolische Azidose bei Nierenerkrankungen
• metabolische Azidose anderer Ursache, etwa bei chronischem Durchfall oder Verlusten über den Darm
• renal-tubuläre Azidose
• Alkalisierung des Urins zur Vorbeugung von Harnsäuresteinen
• unterstützend bei bestimmten Vergiftungen zur beschleunigten Ausscheidung
• akute schwere Azidose als Infusion unter intensivmedizinischen Bedingungen

Bei chronischer Nierenerkrankung ist die Behandlung der Übersäuerung fester Bestandteil der Versorgung. Angestrebt wird ein Bicarbonatwert im Blut im unteren Normbereich, üblicherweise ab etwa 22 Millimol pro Liter.

Der Nutzen geht über die Laborwerte hinaus. Belegt sind ein langsameres Fortschreiten der Nierenerkrankung, ein Erhalt der Muskelmasse und eine günstige Wirkung auf den Knochenstoffwechsel. Die Behandlung ist einfach und kostengünstig und wird dennoch häufig zu spät begonnen.

Bei der renal-tubulären Azidose, einer Störung der Säureausscheidung in den Nierenkanälchen, ist die Bicarbonatgabe die eigentliche Behandlung. Bei Kindern ist sie für ein normales Wachstum entscheidend.

Die Alkalisierung des Urins nutzt einen anderen Effekt: Harnsäure löst sich in alkalischem Urin deutlich besser, sodass sich Steine auflösen und ihrer Neubildung vorgebeugt wird.

Bei akuter Übersäuerung im Rahmen einer Intensivbehandlung wird Bicarbonat zurückhaltend eingesetzt. Hier steht die Behandlung der Ursache im Vordergrund; eine unkritische Pufferung kann den Zustand verschlechtern.

Als Mittel gegen Sodbrennen ist Natriumhydrogencarbonat wegen der Natriumbelastung und der überschießenden Säurebildung danach nicht geeignet.

Dosierung und Einnahme

Chronische Azidose bei Nierenerkrankung, Erwachsene:

• übliche Anfangsdosis 1 bis 3 g täglich, verteilt auf mehrere Gaben
• Anpassung nach dem gemessenen Bicarbonatwert im Blut
• übliche Erhaltungsdosis 1,5 bis 4,5 g täglich
• Ziel ist ein Bicarbonatwert im unteren Normbereich

Zu beachtende Natriummenge:

• 1 g Natriumhydrogencarbonat enthält etwa 274 mg Natrium
• das entspricht etwa 0,7 g Kochsalz
• bei 3 g täglich entspricht die Zufuhr rund 2 g Kochsalz zusätzlich

Die Verteilung auf zwei bis drei Gaben über den Tag ist der Einmalgabe vorzuziehen, weil sie gleichmäßiger puffert und den Magen weniger belastet.

Die Einnahme erfolgt mit ausreichend Flüssigkeit. Bei magensaftresistenten Zubereitungen wird der Wirkstoff erst im Dünndarm freigesetzt, was die Bildung von Kohlendioxid im Magen und damit Aufstoßen und Völlegefühl vermindert.

Ein zeitlicher Abstand von mindestens ein bis zwei Stunden zu anderen Arzneimitteln ist einzuhalten, weil die Veränderung des pH-Werts im Magen deren Aufnahme beeinflussen kann.

Erforderliche Kontrollen:

• Bicarbonat im Blut zur Steuerung der Dosis
• Natrium, Kalium und Calcium
• Blutdruck und Gewicht als Hinweis auf Wassereinlagerung
• Nierenwerte in Abständen

Die Dosis wird schrittweise angepasst. Eine zu rasche Steigerung kann den pH-Wert über den Zielbereich hinaus anheben und den Calciumhaushalt stören.

Bei Wassereinlagerungen, Gewichtszunahme oder steigendem Blutdruck ist die Natriumzufuhr aus anderen Quellen zu prüfen, bevor die Bicarbonatdosis verringert wird. Häufig lässt sich durch weniger Salz in der Ernährung Spielraum gewinnen.

Nebenwirkungen

Häufig:

• Aufstoßen und Völlegefühl
• Blähungen
• Magenbeschwerden
• Übelkeit

Bei höherer Dosierung oder eingeschränkter Ausscheidung:

• Wassereinlagerungen in den Beinen
• Blutdruckanstieg
• Verschlechterung einer Herzinsuffizienz
• Anstieg des Natriums im Blut
• Abfall des Kaliums im Blut
• Abfall des freien Calciums mit Muskelkrämpfen und Kribbeln
• Überschießen in den alkalischen Bereich

Aufstoßen und Völlegefühl sind die häufigsten Beschwerden und entstehen durch die Reaktion mit der Magensäure, bei der Kohlendioxid frei wird. Magensaftresistente Zubereitungen umgehen das weitgehend, weil sie den Wirkstoff erst im Dünndarm freisetzen.

Die Natriumbelastung ist die praktisch bedeutsamste Nebenwirkung. Sie führt zu Wassereinlagerung und Blutdruckanstieg und ist besonders bei Herzinsuffizienz und fortgeschrittener Nierenschwäche relevant, also genau bei den Patienten, die die Behandlung benötigen. Regelmäßiges Wiegen und Blutdruckmessen sind deshalb sinnvoll.

Ein Abfall des Kaliums entsteht, weil Kalium bei steigendem pH-Wert vermehrt in die Zellen aufgenommen wird. Bei Nierenpatienten ist das häufig sogar erwünscht, weil bei ihnen eher ein Kaliumüberschuss besteht.

Wird der pH-Wert zu weit angehoben, sinkt der Anteil des frei verfügbaren Calciums, obwohl der Gesamtcalciumwert unverändert bleibt. Kribbeln um den Mund und in den Fingern sowie Muskelkrämpfe sind die Folge.

Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion und bei Herzinsuffizienz kann die Natriumbelastung eine Verschlechterung mit Luftnot und zunehmenden Ödemen auslösen. Diese Zeichen erfordern eine ärztliche Überprüfung der Dosis.

Wechselwirkungen

Veränderte Aufnahme durch den erhöhten pH-Wert im Magen:

• Eisenpräparate werden schlechter aufgenommen
• bestimmte Antibiotika wie Tetrazykline und Chinolone werden schlechter aufgenommen
• Azol-Antimykotika wie Ketoconazol und Itraconazol benötigen ein saures Milieu
• Schilddrüsenhormone können in ihrer Aufnahme beeinträchtigt werden

Veränderte Ausscheidung durch den alkalischen Urin:

• schwach basische Arzneimittel werden langsamer ausgeschieden, darunter Amphetamine, Chinidin und Memantin
• schwach saure Arzneimittel werden schneller ausgeschieden, darunter Salicylate und Barbiturate
• Lithium wird vermehrt ausgeschieden, der Spiegel kann abfallen

Weitere zu beachtende Kombinationen:

• Kortikosteroide verstärken Natriumretention und Kaliumverlust
• entwässernde Mittel beeinflussen den Elektrolythaushalt zusätzlich
• Calciumpräparate zusammen mit großen Milchmengen können zu erhöhten Calciumwerten führen

Die einfachste Vorsichtsmaßnahme gegen die Aufnahmeprobleme ist ein zeitlicher Abstand von mindestens ein bis zwei Stunden zu anderen Arzneimitteln.

Die Wirkung auf die Ausscheidung über den Urin wird leicht übersehen. Bei Arzneimitteln mit enger therapeutischer Breite, insbesondere bei Lithium, sind Spiegelkontrollen nach Beginn der Bicarbonatbehandlung angezeigt.

Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, die häufig zahlreiche Arzneimittel einnehmen, lohnt eine gezielte Durchsicht der Medikation auf diese Zusammenhänge.

Besondere Hinweise

Natriumhydrogencarbonat darf nicht angewendet werden bei:

• bestehender Alkalose, also einem zu hohen pH-Wert des Blutes
• stark erhöhtem Natriumspiegel
• schweren Wassereinlagerungen und dekompensierter Herzinsuffizienz
• Erbrechen mit Verlust von Magensäure
• niedrigem Calciumspiegel
• bekannter Überempfindlichkeit

Besondere Vorsicht ist geboten bei:

• Herzinsuffizienz
• Bluthochdruck
• Leberzirrhose mit Wassereinlagerungen
• stark eingeschränkter Nierenfunktion
• natriumarmer Ernährung aus anderen Gründen

Das Arzneimittel ist nicht mit Natron aus dem Haushalt gleichzusetzen. Die Selbstbehandlung mit Backnatron in unkontrollierter Menge kann zu erheblichen Elektrolytstörungen führen und ist nicht angemessen.

Als Hausmittel gegen Sodbrennen ist die Substanz ungeeignet. Die Säure wird zwar rasch neutralisiert, danach steigt die Säurebildung jedoch überschießend an. Zudem entsteht eine unnötige Natriumbelastung.

Bei chronischer Nierenerkrankung gehört die Bestimmung des Bicarbonatwerts zur regelmäßigen Kontrolle. Die Behandlung der Übersäuerung wird häufig zu spät begonnen, obwohl sie einfach, kostengünstig und in ihrem Nutzen belegt ist.

Regelmäßiges Wiegen und Blutdruckmessen helfen, eine Überlastung durch Natrium frühzeitig zu erkennen. Zunehmende Beinödeme, Gewichtszunahme innerhalb weniger Tage und Luftnot sind Warnzeichen.

Eine Verringerung des Kochsalzkonsums in der Ernährung schafft Spielraum für die notwendige Bicarbonatdosis, ohne die Gesamtnatriumzufuhr zu erhöhen.

In Schwangerschaft und Stillzeit ist die Anwendung bei entsprechender Indikation möglich, wobei die Natriumbelastung zu beachten ist.

Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Fachinformation Bicanorm Tabletten sowie Nephrotrans 500 mg magensaftresistente Weichkapseln, Fresenius Medical Care und MEDICE Arzneimittel Pütter.
• Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Nierenkrankheit
• BfArM: Informationen zur Arzneimittelzulassung
• Mutschler E, Geisslinger G, Menzel S et al.: Mutschler Arzneimittelwirkungen. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, Kapitel Wasser- und Elektrolythaushalt.