Nitrofurantoin: Harnwegsantiseptikum bei Blasenentzündung

Nitrofurantoin ist ein Antibiotikum zur Behandlung von Harnwegsinfektionen und wird unter Handelsnamen wie Furadantin, Nifurantin und Uro-Tablinen vertrieben. Es gehört zu den Mitteln der ersten Wahl bei der unkomplizierten Blasenentzündung der Frau.

Die Substanz ist seit den 1950er Jahren im Einsatz und hat eine bemerkenswerte Eigenschaft bewahrt: Trotz jahrzehntelanger Anwendung sind Resistenzen selten geblieben. Der Grund liegt im Wirkprinzip, das gleich mehrere Angriffspunkte in der Bakterienzelle gleichzeitig trifft. Zwei Einschränkungen bestimmen den Einsatz. Der Wirkstoff erreicht nur im Urin ausreichende Konzentrationen und ist deshalb bei einer Nierenbeckenentzündung wirkungslos. Und bei nachlassender Nierenfunktion kehrt sich das Verhältnis von Nutzen und Risiko um.

Wirkmechanismus

Nitrofurantoin gelangt als solches praktisch unwirksam in die Bakterienzelle. Dort wird es durch bakterieneigene Enzyme, die Nitroreduktasen, in hochreaktive Zwischenprodukte umgewandelt. Erst diese entfalten die antibakterielle Wirkung.

Die entstehenden Verbindungen greifen die Bakterienzelle an mehreren Stellen zugleich an. Sie schädigen die Erbsubstanz, hemmen die Eiweißherstellung an den Ribosomen und blockieren mehrere Enzyme des Energiestoffwechsels und der Zellwandbildung.

Aus diesem vielfachen Angriff erklärt sich die geringe Resistenzentwicklung. Ein Bakterium müsste mehrere Abwehrmechanismen gleichzeitig erwerben, um zu überleben. Bei Antibiotika mit nur einem Angriffspunkt genügt dagegen eine einzelne Veränderung. Nitrofurantoin ist deshalb auch nach Jahrzehnten breiter Anwendung gegen die meisten Erreger der Blasenentzündung wirksam geblieben.

Menschliche Zellen besitzen die benötigten Nitroreduktasen nur in geringem Umfang, weshalb die Umwandlung dort weit langsamer abläuft und die Substanz für den Menschen verträglich bleibt.

Entscheidend für den Einsatz ist die Verteilung im Körper. Nitrofurantoin wird rasch aufgenommen und ebenso rasch über die Nieren ausgeschieden. Im Blut und im Gewebe bleiben die Konzentrationen so niedrig, dass dort keine antibakterielle Wirkung entsteht. Nur im Urin werden wirksame Spiegel erreicht.

Daraus folgt die wichtigste Anwendungsregel. Bei einer Blasenentzündung, die sich in der Harnblase und damit im Urin abspielt, wirkt die Substanz zuverlässig. Bei einer Nierenbeckenentzündung, die das Nierengewebe selbst betrifft, versagt sie. Bei nachlassender Nierenfunktion gelangt zudem weniger Wirkstoff in den Urin, während er sich im Körper anreichert. Wirkung und Risiko entwickeln sich also gegenläufig.

Anwendungsgebiete

Zugelassen ist Nitrofurantoin bei:

• akuter unkomplizierter Blasenentzündung
• akuten unkomplizierten Harnwegsinfektionen der unteren Harnwege

Bei der unkomplizierten Blasenentzündung der nicht schwangeren Frau ohne Risikofaktoren gehört Nitrofurantoin neben Fosfomycin, Pivmecillinam und Trimethoprim zu den Mitteln der ersten Wahl. Fluorchinolone und Cephalosporine sollen in dieser Situation ausdrücklich nicht eingesetzt werden, weil sie erhebliche Nebenwirkungen haben und für schwerere Infektionen zurückgehalten werden sollen.

Der Hauptverursacher der unkomplizierten Blasenentzündung ist Escherichia coli, der gegenüber Nitrofurantoin nach wie vor gut empfindlich ist. Nicht erfasst werden Proteus, Serratia und Pseudomonas, die eine natürliche Unempfindlichkeit besitzen.

Bei einer Nierenbeckenentzündung darf Nitrofurantoin nicht eingesetzt werden. Fieber, Flankenschmerz, Schüttelfrost und ein deutlich beeinträchtigtes Allgemeinbefinden sprechen für eine Beteiligung des oberen Harntrakts und erfordern ein Antibiotikum mit ausreichenden Gewebespiegeln.

Die früher übliche Langzeitanwendung zur Vorbeugung wiederkehrender Harnwegsinfektionen wird heute kritisch beurteilt. Die Behörden haben die Anwendung eingeschränkt, weil bei längerer Gabe schwerwiegende Lungen-, Leber- und Nervenschäden auftreten können. Eine Dauerprophylaxe kommt allenfalls nach sorgfältiger Abwägung, unter Überwachung und nach Ausschöpfung nicht medikamentöser Maßnahmen in Betracht.

Dosierung und Einnahme

Akute unkomplizierte Blasenentzündung bei Erwachsenen:

• nicht retardierte Zubereitung: 50 bis 100 mg viermal täglich
• Retardzubereitung: 100 mg zweimal täglich
• Behandlungsdauer in der Regel fünf bis sieben Tage

Voraussetzung ist eine ausreichende Nierenfunktion:

• Anwendung nur bei einer glomerulären Filtrationsrate von mindestens 45 ml/min
• darunter ist die Anwendung nicht vorgesehen
• vor Behandlungsbeginn ist die Nierenfunktion zu prüfen, besonders bei älteren Menschen

Die Einnahme erfolgt zu den Mahlzeiten. Das verbessert die Aufnahme und verringert die häufige Übelkeit deutlich.

Die Nierengrenze ist die zentrale Sicherheitsregel und wird in der Praxis häufig übersehen. Bei eingeschränkter Nierenfunktion gelangt weniger Wirkstoff in den Urin, sodass die Wirkung ausbleibt, während der Spiegel im Körper ansteigt und das Risiko für Nerven- und Lungenschäden zunimmt. Bei älteren Menschen ist die Filtrationsrate häufig niedriger, als der Kreatininwert allein vermuten lässt.

Die Behandlungsdauer ist einzuhalten. Eine Verkürzung bei rascher Besserung begünstigt einen Rückfall, eine eigenmächtige Verlängerung erhöht das Risiko für die schwerwiegenden Nebenwirkungen.

Der Urin verfärbt sich unter der Behandlung bräunlich bis dunkelgelb. Das ist harmlos und kein Anlass zur Beunruhigung, sollte den Patienten aber vorab mitgeteilt werden.

Eine ausreichende Trinkmenge unterstützt die Behandlung. Sehr große Flüssigkeitsmengen können den Wirkstoff im Urin jedoch so weit verdünnen, dass die Konzentration sinkt.

Nebenwirkungen

Häufig:

• Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit
• Bauchschmerzen und Durchfall
• Kopfschmerz und Schwindel
• bräunliche Verfärbung des Urins
• allergische Hautreaktionen

Selten, aber schwerwiegend:

• akute Lungenreaktion mit Fieber, Husten, Atemnot und Brustschmerz
• chronische Lungenveränderung bis zur Lungenfibrose bei längerer Anwendung
• Nervenschädigung mit Missempfindungen, Taubheit und Schwäche in Händen und Füßen
• Leberentzündung bis zum Leberversagen
• Blutbildveränderungen
• Blutarmut durch Zerfall roter Blutkörperchen bei Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel

Die Übelkeit ist die häufigste Beschwerde und der übliche Grund für einen Abbruch. Die Einnahme zu den Mahlzeiten und die Verwendung einer Retardzubereitung verringern sie erheblich.

Die akute Lungenreaktion tritt meist innerhalb der ersten Behandlungswoche auf und beruht auf einer allergischen Reaktion. Sie äußert sich in Fieber, Reizhusten, Atemnot und Brustschmerz und wird leicht als Lungenentzündung fehlgedeutet. Nach dem Absetzen bildet sie sich in der Regel vollständig zurück.

Die chronische Lungenveränderung ist die gefährlichere Form und tritt bei monatelanger Anwendung auf. Sie beginnt schleichend mit zunehmender Belastungsatemnot und trockenem Husten und kann in eine bleibende Vernarbung des Lungengewebes übergehen. Diese Komplikation ist der Hauptgrund, warum die Langzeitprophylaxe eingeschränkt wurde.

Die Nervenschädigung betrifft bevorzugt Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, höherem Lebensalter, Diabetes mellitus oder Blutarmut. Sie beginnt mit Kribbeln und Taubheitsgefühl in Füßen und Händen und kann bleibend sein, wenn die Behandlung nicht rechtzeitig beendet wird.

Neu auftretende Atemnot, anhaltender Husten, Kribbeln oder Taubheit in Händen und Füßen sowie Gelbfärbung von Haut oder Augen erfordern das sofortige Absetzen und eine ärztliche Abklärung.

Wechselwirkungen

Klinisch bedeutsame Kombinationen:

• Magnesiumhaltige Antazida vermindern die Aufnahme und schwächen die Wirkung ab
• Probenecid und Sulfinpyrazon vermindern die Ausscheidung in den Urin, wodurch die Wirkung sinkt und die Nebenwirkungen zunehmen
• Chinolone wirken im Zusammenspiel abgeschwächt, die Kombination ist nicht sinnvoll
• weitere nervenschädigende Arzneimittel erhöhen das Risiko einer Polyneuropathie
• Arzneimittel, die den Urin stark alkalisieren, vermindern die Wirksamkeit

Das Wechselwirkungsprofil ist im Vergleich zu anderen Antibiotika überschaubar, weil die Substanz die Cytochrom-Enzyme der Leber nicht nennenswert beeinflusst.

Praktisch bedeutsam ist die Verminderung der Ausscheidung in den Urin. Alles, was den Wirkstoff im Körper zurückhält, verschiebt das Verhältnis von Nutzen zu Risiko in die falsche Richtung: Im Urin fehlt er, im Gewebe reichert er sich an.

Bei gleichzeitiger Anwendung magnesiumhaltiger Mittel gegen Sodbrennen ist ein zeitlicher Abstand einzuhalten.

Anders als viele andere Antibiotika beeinflusst Nitrofurantoin die Wirkung hormoneller Verhütungsmittel nicht in nennenswertem Ausmaß.

Besondere Hinweise

Nitrofurantoin darf nicht angewendet werden bei:

• einer glomerulären Filtrationsrate unter 45 ml/min
• Nierenbeckenentzündung und Infektionen des oberen Harntrakts
• Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel
• Säuglingen unter drei Monaten
• Schwangerschaft im letzten Monat und unter der Geburt
• bestehender Polyneuropathie
• bekannter Überempfindlichkeit gegen Nitrofurane

Besondere Vorsicht ist geboten bei:

• älteren Menschen wegen der häufig unerkannt eingeschränkten Nierenfunktion
• Diabetes mellitus und Blutarmut wegen des erhöhten Nervenschädigungsrisikos
• Lungenerkrankungen in der Vorgeschichte
• Lebererkrankungen
• Vitamin-B-Mangel und Elektrolytstörungen

Die Nierenfunktion ist vor Behandlungsbeginn zu prüfen. Bei älteren Menschen genügt der Kreatininwert allein nicht, weil die Filtrationsrate wegen der geringeren Muskelmasse häufig niedriger liegt, als er vermuten lässt.

In der Schwangerschaft ist die Anwendung im ersten und zweiten Drittel nach Abwägung möglich, im letzten Monat und unter der Geburt jedoch ausgeschlossen. Beim Neugeborenen kann es sonst zum Zerfall roter Blutkörperchen kommen, weil die schützenden Enzymsysteme noch unreif sind. Aus demselben Grund ist die Anwendung bei Säuglingen unter drei Monaten untersagt.

Über die Warnzeichen ist aufzuklären: neu auftretende Atemnot, anhaltender trockener Husten, Fieber, Kribbeln oder Taubheit in Händen und Füßen sowie Gelbfärbung von Haut oder Augen.

Bei Fieber, Flankenschmerz oder Schüttelfrost ist die Behandlung nicht fortzusetzen, sondern eine ärztliche Abklärung erforderlich. Diese Zeichen sprechen für eine Beteiligung des Nierenbeckens, bei der die Substanz unwirksam ist.

Die bräunliche Verfärbung des Urins ist harmlos.

Bessern sich die Beschwerden nach drei Tagen nicht, ist eine Urinkultur mit Empfindlichkeitsprüfung angezeigt.

Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Fachinformation Furadantin 100 mg Retardkapseln sowie Nifurantin B6, verschiedene Hersteller.
• AWMF S3-Leitlinie Harnwegsinfektionen, Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter Harnwegsinfektionen
• BfArM: Risikoinformationen zur Anwendungsbeschränkung von Nitrofurantoin
• Mutschler E, Geisslinger G, Menzel S et al.: Mutschler Arzneimittelwirkungen. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, Kapitel Chemotherapeutika.