Nalpain: Nalbuphin Präparat als gemischter Opioid Agonist Antagonist

Nalpain ist der Handelsname des Wirkstoffs Nalbuphin, eines synthetischen Opioids mit gemischtem Agonist Antagonist Profil. Nalbuphin ist seit 1979 zugelassen und wird in der Schmerztherapie, Anästhesie und Geburtshilfe eingesetzt. In Deutschland ist Nalbuphin nicht zur Standardtherapie zugelassen, in einigen europäischen Ländern (Spanien, Polen, Tschechien) sowie in den USA aber etabliert. Andere internationale Handelsnamen sind Nubain (USA, historisch) und Nalpa (Frankreich).

Die Besonderheit von Nalbuphin liegt in seinem Wirkprofil: es wirkt agonistisch am Kappa Opioid Rezeptor und antagonistisch am My Rezeptor. Dadurch ergibt sich eine analgetische Potenz vergleichbar mit Morphin (im niedrigen Dosisbereich), ohne die typische dosisabhängige Atemdepression, die bei reinen My Agonisten wie Morphin oder Fentanyl problematisch ist. Allerdings hat Nalbuphin eine Ceiling Wirkung, oberhalb einer bestimmten Dosis nimmt die Analgesie nicht mehr zu, was den klinischen Einsatz limitiert.

Wirkmechanismus

Nalbuphin ist ein partieller Agonist am Kappa Opioid Rezeptor und gleichzeitig ein partieller Antagonist am My Opioid Rezeptor. Diese Kombination führt zu einer dosisabhängigen Analgesie über die Kappa Aktivität, ohne die ausgeprägte Atemdepression, Euphorie und das Suchtpotenzial reiner My Agonisten.

Die Atemdepression unter Nalbuphin ist im niedrigen bis mittleren Dosisbereich vergleichbar mit Morphin, erreicht aber durch die Ceiling Wirkung ein Plateau und nimmt bei höheren Dosen nicht weiter zu. Diese Sicherheit ist ein wesentlicher Vorteil in der Geburtshilfe und in Situationen, in denen rasche Schmerzlinderung ohne aufwendige Atemüberwachung gewünscht ist.

Wichtig ist auch der Antagonismus am My Rezeptor: bei Patientinnen und Patienten unter laufender Therapie mit reinen My Agonisten (z. B. Morphin, Oxycodon) kann Nalbuphin die analgetische Wirkung antagonisieren und ein Entzugssyndrom auslösen.

Pharmakokinetisch wird Nalbuphin bei oraler Gabe schlecht resorbiert (first pass etwa 80 Prozent), weshalb die Anwendung intravenös, intramuskulär oder subkutan erfolgt. Halbwertszeit etwa 5 Stunden, Eliminierung renal und biliär.

Anwendungsgebiete

• Mittelstarke bis starke Schmerzen: postoperativ, posttraumatisch, bei Tumorerkrankungen
• Geburtshilfe: Geburtsanalgesie als Alternative zu Pethidin, mit weniger Atemdepression beim Neugeborenen
• Anästhesie Begleitmedikation: als Analgetikum während ambulanter Eingriffe oder als Adjuvans
• Off label bei Pruritus: aufgrund der Kappa Aktivität wirksam bei opioidinduziertem oder cholestatischem Juckreiz
• Notfallmedizin: in einigen Ländern als prähospitales Analgetikum eingesetzt

Dosierung und Anwendung

Erwachsene: 10 bis 20 mg intramuskulär oder subkutan, alle 3 bis 6 Stunden nach Bedarf. Maximale Einzeldosis 20 mg, maximale Tagesdosis 160 mg. Intravenös: 5 bis 10 mg langsam, Wirkungseintritt nach 2 bis 3 Minuten.

Geburtsanalgesie: 10 mg intravenös, eventuell wiederholt bei Bedarf. Vor Geburt sollte die Wirkung möglichst abgeklungen sein, um Atemdepression beim Neugeborenen zu vermeiden.

Bei Niereninsuffizienz und Leberinsuffizienz: Dosis reduzieren. Kinder ab 18 Monaten: 0,1 bis 0,2 mg/kg, individuell angepasst.

Nebenwirkungen

Häufig: Sedierung, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, Schwitzen.

Gelegentlich: Dysphorie, Halluzinationen (typisch für Kappa Agonisten), Verwirrtheit, Tachykardie oder Bradykardie, Blutdruckveränderungen.

Schwerwiegend, selten: Atemdepression bei Risikopatienten oder Überdosierung, paradoxe Schmerzverstärkung bei Patientinnen und Patienten unter laufender My Agonist Therapie, Krampfanfälle, anaphylaktische Reaktionen, akutes Entzugssyndrom bei opioidabhängigen Patientinnen und Patienten.

Wichtig: bei vorbestehender Therapie mit reinen My Agonisten oder bei Opioidabhängigkeit kann Nalbuphin die Analgesie antagonisieren und ein Entzugssyndrom auslösen. Die Komedikation muss vor der Anwendung sorgfältig erhoben werden.

Wechselwirkungen

• Reine My Agonisten (Morphin, Oxycodon, Fentanyl): Antagonismus, Wirkungsverlust und Entzugsrisiko
• Andere ZNS Depressiva (Benzodiazepine, Alkohol, Sedativa, Antipsychotika): additive Atemdepression und Sedierung
• MAO Hemmer (Tranylcypromin): theoretisch verstärkte Wirkung, Vorsicht
• Naloxon: antagonisiert die Wirkung, kann zur Reversion bei Überdosierung verwendet werden
• Tramadol, Pethidin: additive serotonerge Wirkung möglich

Besondere Hinweise

Schwangerschaft und Stillzeit: in der Geburtshilfe wird Nalbuphin in einigen Ländern bevorzugt, weil die Atemdepression beim Neugeborenen geringer ist als bei Pethidin. Bei langer Therapie in der Schwangerschaft besteht Risiko für neonatale Anpassungsstörungen. In der Stillzeit Anwendung möglich, Säugling überwachen.

BtM Status: Nalbuphin unterliegt in Deutschland nicht dem Betäubungsmittelgesetz, was die Verschreibung gegenüber reinen Opioiden erleichtert. In den USA wurde es früher unter Schedule IV geführt.

Opioidabhängigkeit: Patientinnen und Patienten mit Opioidabhängigkeit oder unter Substitutionstherapie (Methadon, Buprenorphin) sollten Nalbuphin wegen Antagonismus nicht erhalten. Eine sorgfältige Anamnese ist obligatorisch.

Atemdepression Antagonisierung: bei Verdacht auf Überdosierung kann Naloxon eingesetzt werden, allerdings sind höhere Dosen erforderlich als bei reinen My Agonisten.

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• Naloxon, Opioid Antidot bei Überdosierung

Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Nalbuphin Wirkstoffprofil
• AWMF S3 Leitlinie Geburtsanalgesie und postoperative Schmerztherapie
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• EMA Fachinformationen Nalbuphin Präparate (international)