Ondansetron: Antiemetikum zur Vorbeugung und Behandlung von Übelkeit und Erbrechen

Ondansetron ist ein selektiver Serotonin-5-HT3-Rezeptorantagonist, der zur Gruppe der Antiemetika gehört und seit seiner Zulassung in den frühen 1990er Jahren eine zentrale Rolle in der Prophylaxe und Therapie von chemotherapieinduzierter, strahlentherapieinduzierter sowie postoperativer Übelkeit und Erbrechen spielt. In Deutschland ist der Wirkstoff unter dem Handelsnamen Zofran sowie zahlreichen Generika auf dem Markt. Ondansetron ist als Tabletten, Schmelztabletten, Lösung zum Einnehmen, Suppositorien und Injektionslösung erhältlich, was eine flexible Anwendung auch bei Patienten mit starker Übelkeit ermöglicht.

Übelkeit und Erbrechen gehören zu den häufigsten und subjektiv belastendsten Nebenwirkungen einer Chemotherapie oder Strahlentherapie. Ondansetron hat in diesem Bereich die Behandlungsmöglichkeiten erheblich verbessert und ist in klinischen Leitlinien weltweit als Erstlinientherapie fest verankert. Darüber hinaus wird der Wirkstoff in der Anästhesiologie routinemäßig zur Prävention postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) eingesetzt.

Wirkmechanismus

Ondansetron blockiert selektiv und kompetitiv die 5-HT3-Rezeptoren, die sowohl im peripheren als auch im zentralen Nervensystem vorkommen. Diese Rezeptoren sind Ionenkanäle, die nach Aktivierung durch Serotonin (5-Hydroxytryptamin) den Einstrom von Natrium- und Kaliumionen in die Zelle ermöglichen. Im Kontext von Übelkeit und Erbrechen spielen zwei Lokalisationen eine entscheidende Rolle:

Erstens befinden sich 5-HT3-Rezeptoren auf den afferenten Vagus- und Splanchnikusfasern des Magen-Darm-Trakts. Bei Chemotherapie oder Strahlentherapie wird aus den enterochromaffinen Zellen der Darmschleimhaut in großen Mengen Serotonin freigesetzt, das diese Rezeptoren aktiviert und so Brechreize zum Brechzentrum im Hirnstamm weiterleitet. Durch die Blockade dieser peripheren 5-HT3-Rezeptoren unterbricht Ondansetron diesen Signalweg.

Zweitens befinden sich 5-HT3-Rezeptoren in der Area postrema (Brechzentrum) des Hirnstamms und im Nucleus tractus solitarii. Ondansetron hemmt auch diese zentralen Rezeptoren und dämpft so die zentralnervöse Verarbeitung von Brechreizen. Diese duale periphere und zentrale Wirkung erklärt die ausgeprägte antiemetische Wirksamkeit.

Ondansetron beeinflusst dopaminerge, muskarinische oder Histaminrezeptoren kaum, was erklärt, warum es im Vergleich zu älteren Antiemetika (z. B. Metoclopramid) weniger extrapyramidale Nebenwirkungen und Sedation verursacht.

Anwendungsgebiete

• Chemotherapieinduzierte Übelkeit und Erbrechen (CINV): Prophylaxe und Therapie bei stark und mäßig emetogener Chemotherapie, sowohl akut (bis 24 Stunden nach Chemotherapie) als auch verzögert (Tag 2 bis 5)
• Strahlentherapieinduzierte Übelkeit und Erbrechen (RINV): Insbesondere bei Ganzkörperbestrahlung oder Bestrahlung des Abdomens
• Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV): Prophylaxe und Therapie im Aufwachraum nach Narkose
• Off-Label-Anwendungen: Schwangerschaftsübelkeit (Hyperemesis gravidarum), Übelkeit bei Gastroenteritis, zyklisches Erbrechen, Pruritis bei Opioidtherapie

Dosierung und Anwendung

Erwachsene bei CINV (oral): 8 mg 1 bis 2 Stunden vor der Chemotherapie, danach 8 mg alle 12 Stunden für 1 bis 5 Tage. Erwachsene bei CINV (intravenös): 8 mg als langsame Injektion oder Kurzinfusion unmittelbar vor der Chemotherapie, ggf. gefolgt von oraler Fortführung. Kinder ab 6 Monaten bei CINV: Dosierung gewichtsadaptiert (bis 10 kg: 5 mg/m² KOF; ab 10 kg: 4 mg als Einzeldosis, max. 8 mg pro Gabe). PONV (Erwachsene): 4 mg als langsame intravenöse Injektion am Ende der Narkose oder bei Auftreten von Symptomen. Maximale Tagesdosis: 32 mg oral oder 8 mg intravenös; aufgrund von QTc-Bedenken wurde die IV-Einzeldosis auf 16 mg reduziert (ältere Empfehlungen: 32 mg).

Ondansetron kann unabhängig von Mahlzeiten eingenommen werden. Schmelztabletten auf der Zunge zergehen lassen, ohne Wasser zu trinken. Bei der intravenösen Anwendung sollte die Injektion langsam über mindestens 30 Sekunden erfolgen, um das Risiko einer QTc-Verlängerung zu minimieren. Bei Leberinsuffizienz (Child-Pugh C) ist die Tagesdosis auf 8 mg zu begrenzen.

Nebenwirkungen

Sehr häufig und häufig: Kopfschmerzen (bis zu 20 % der Patienten), Verstopfung (Obstipation), Wärmegefühl oder Flushing nach Injektion, Erhöhung von Leberenzymwerten (meist asymptomatisch und reversibel).

Gelegentlich: Schwindel (besonders nach schneller intravenöser Gabe), Juckreiz, Mundtrockenheit, Durchfall.

Selten bis sehr selten: QTc-Verlängerung und Herzrhythmusstörungen (Torsades de pointes), insbesondere bei hoher Dosierung oder intravenöser Gabe; Krampfanfälle; extrapyramidale Reaktionen (seltener als bei Metoclopramid); anaphylaktische Reaktionen; vorübergehende Sehstörungen (bei intravenöser Gabe); Harnverhalt; Hiccup (Schluckauf).

Besonderer Hinweis zum Serotonin-Syndrom: Bei gleichzeitiger Einnahme anderer serotonerger Substanzen (SSRI, SNRI, MAO-Hemmer, Tramadol) besteht theoretisch ein Risiko für ein Serotonin-Syndrom, das sich durch Agitation, Zittern, Mydriasis, Hyperthermie und Tachykardie äußern kann.

Wechselwirkungen

QTc-verlängernde Medikamente: Antiarrhythmika (Amiodaron, Sotalol, Flecainid), bestimmte Antipsychotika, Makrolid-Antibiotika (Clarithromycin, Erythromycin) und Antidepressiva können in Kombination mit Ondansetron das Risiko für lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen erhöhen. Bei Patienten mit bekannter QTc-Verlängerung oder Elektrolytstörungen ist besondere Vorsicht geboten.

Serotonerge Substanzen: SSRI (Fluoxetin, Sertralin), SNRI (Venlafaxin), MAO-Hemmer und Tramadol können das Serotonin-Syndrom begünstigen; die Kombination erfordert engmaschige Überwachung.

Apomorphin: Gleichzeitige Anwendung ist kontraindiziert; Kombination kann zu ausgeprägtem Blutdruckabfall und Bewusstlosigkeit führen.

Phenytoin, Carbamazepin, Rifampicin: Enzyminduktoren können Ondansetron-Spiegel senken und die Wirksamkeit reduzieren; ggf. Dosisanpassung erforderlich.

Tramadol: Ondansetron kann die analgetische Wirkung von Tramadol reduzieren, da Tramadol über 5-HT3-Rezeptoren wirkt.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Ondansetron wird bei Hyperemesis gravidarum häufig off-label eingesetzt. Neuere Daten aus großen Studien zeigen kein klares Fehlbildungsrisiko im ersten Trimester, jedoch wurden in einzelnen Studien Hinweise auf ein leicht erhöhtes Risiko für Gaumenspalten diskutiert. Die Nutzen-Risiko-Abwägung sollte individuell und nach ärztlicher Beratung erfolgen. In der Fachinformation ist Ondansetron während der Schwangerschaft nicht zugelassen; Off-Label-Einsatz erfolgt nach sorgfältiger Abwägung.

Stillzeit: Ondansetron geht in die Muttermilch über. Bei kurzzeitiger Anwendung ist das Risiko für den Säugling vermutlich gering; dennoch sollte die Anwendung in der Stillzeit mit dem behandelnden Arzt besprochen werden.

Herzerkrankungen: Bei Patienten mit angeborener QTc-Verlängerung, Herzinsuffizienz oder relevanten Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie) ist ein EKG vor der Therapie empfehlenswert. Die gleichzeitige Gabe anderer QTc-verlängernder Substanzen ist sorgfältig abzuwägen.

Leberinsuffizienz: Da Ondansetron überwiegend hepatisch metabolisiert wird (CYP3A4, CYP1A2, CYP2D6), ist die Clearance bei schwerer Leberinsuffizienz stark vermindert. Die Tagesdosis sollte 8 mg nicht überschreiten.

Häufig gestellte Fragen

Wie schnell wirkt Ondansetron?

Ondansetron entfaltet seine antiemetische Wirkung rasch: Nach oraler Einnahme ist eine Wirkung innerhalb von 30 bis 60 Minuten spürbar; bei intravenöser Gabe innerhalb weniger Minuten. Daher wird es bei PONV unmittelbar nach der Narkose, bei Chemotherapie kurz vor Beginn der Infusion verabreicht.

Kann Ondansetron auch bei Magen-Darm-Grippe eingesetzt werden?

Ja, Ondansetron wird häufig off-label bei Gastroenteritis eingesetzt, insbesondere bei Kindern, um Erbrechen zu lindern und die Aufnahme von Flüssigkeit zu ermöglichen. Es beseitigt nicht die Ursache der Erkrankung (Viren oder Bakterien), kann aber die Symptomatik lindern und Krankenhausaufenthalte verkürzen.

Ist Ondansetron ein Betäubungsmittel?

Nein, Ondansetron unterliegt nicht dem Betäubungsmittelgesetz und hat kein Abhängigkeitspotenzial. Es ist ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel, das auf normalem Kassenrezept verordnet wird.

Was ist der Unterschied zwischen Ondansetron und Metoclopramid?

Beide Wirkstoffe sind Antiemetika, wirken aber über unterschiedliche Mechanismen. Metoclopramid blockiert vorwiegend Dopamin-D2-Rezeptoren und besitzt auch eine prokinetische Wirkung am Magen. Ondansetron wirkt selektiv über 5-HT3-Rezeptoren und hat damit ein günstigeres Profil bezüglich extrapyramidaler Nebenwirkungen, ist aber ohne prokinetische Wirkung.

Quellen

• Fachinformation Zofran (GlaxoSmithKline), Stand 2024
• Roila F et al.: 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy and radiotherapy-induced nausea and vomiting. Annals of Oncology, 2016
• European Medicines Agency (EMA): Zofran EPAR und Risikobewertung QTc-Verlängerung, 2013
• Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Fachinformation Ondansetron-Generika, 2024
• Trottier ED et al.: Ondansetron in children with gastroenteritis. Canadian Medical Association Journal, 2012