Ornithin: Wirkung bei hepatischer Enzephalopathie

Ornithin ist eine nicht proteinogene Aminosäure, die im Harnstoffzyklus der Leber eine zentrale Rolle spielt. Als Arzneimittel kommt L Ornithin L Aspartat (Handelsnamen Hepa Merz, Ornithin Aspartat sowie Generika) zum Einsatz, ein Salz aus L Ornithin und L Aspartat. Die Anwendung hat sich in der Hepatologie etabliert, vor allem zur Senkung erhöhter Ammoniakspiegel im Rahmen einer hepatischen Enzephalopathie. In Deutschland ist L Ornithin Aspartat zur intravenösen Akutbehandlung und zur oralen Erhaltungstherapie zugelassen.

Bei chronischer Lebererkrankung wie Zirrhose ist die Entgiftungsfunktion eingeschränkt. Ammoniak, das im Darm aus Eiweißabbau und durch bakterielle Umsetzung entsteht, wird nicht mehr effizient zu Harnstoff abgebaut und gelangt ins zentrale Nervensystem. Die Folge sind Konzentrationsstörungen, Schlaf Wach Umkehr, Verwirrtheit, Gleichgewichtsstörungen, Tremor und im fortgeschrittenen Stadium Bewusstseinsstörung bis hin zum Koma. L Ornithin Aspartat unterstützt zwei wichtige Mechanismen der Ammoniakentgiftung und kann diese Symptome lindern oder ihre Häufigkeit reduzieren.

Wirkmechanismus

L Ornithin Aspartat wirkt über zwei Wege gleichzeitig. L Ornithin ist Substrat des Harnstoffzyklus in der Leber und stimuliert die Bildung von Harnstoff aus Ammoniak. L Aspartat dient sowohl in der Leber als auch im Muskel als Substrat für die Glutamatsynthese, die wiederum mit Ammoniak Glutamin bildet. Diese Glutaminbildung ist der wichtigste alternative Entgiftungsweg, vor allem bei deutlich eingeschränkter Leberfunktion. Im Muskel kann etwa 30 bis 50 Prozent der gesamten Ammoniakentgiftung über Glutaminsynthese erfolgen.

In Studien wie der OHE Trial Reihe und mehreren Meta Analysen senkt L Ornithin Aspartat die Ammoniakspiegel im Plasma und verbessert klinische und psychometrische Tests bei hepatischer Enzephalopathie. Bei manifest enzephalopathischen Patienten zeigte die intravenöse Therapie eine schnellere Symptomverbesserung als Placebo, bei chronischen Verläufen reduzierte die orale Erhaltungstherapie die Häufigkeit erneuter Episoden.

Die orale Bioverfügbarkeit ist mit etwa 90 Prozent hoch, die Halbwertszeit liegt bei wenigen Stunden, der Abbau erfolgt über die natürlichen Stoffwechselwege der Aminosäuren. Eine Akkumulation findet praktisch nicht statt, weshalb das Sicherheitsprofil günstig ist.

Anwendungsgebiete

• Akute hepatische Enzephalopathie bei Leberzirrhose oder akutem Leberversagen, intravenös als Bestandteil der Akuttherapie
• Chronische hepatische Enzephalopathie als orale Erhaltungstherapie zur Reduktion erneuter Episoden
• Subklinische oder minimale hepatische Enzephalopathie, eine Form ohne klinisch offensichtliche Symptome, aber mit messbaren kognitiven Defiziten
• Adjuvant bei Hyperammonämie aus anderen Ursachen, etwa nach Überdosierung von Valproat oder bei seltenen genetischen Stoffwechselerkrankungen

L Ornithin Aspartat ist nicht erste Wahl bei akutem Leberversagen ohne Möglichkeit zur Lebertransplantation, sondern eine ergänzende Maßnahme. In der Behandlung der Enzephalopathie sind Lactulose, Rifaximin und gegebenenfalls Plasma Reinigungsverfahren weiterhin etablierte Standards.

Dosierung und Anwendung

Akute Therapie intravenös: 20 bis 40 g L Ornithin Aspartat pro Tag als langsame Infusion über mehrere Stunden. Maximaldosis je nach Klinik bis 80 g pro Tag in spezialisierten Settings.

Erhaltungstherapie oral: in der Regel 9 g (drei Beutel à 3 g) drei mal täglich, also 27 g pro Tag. Granulat in einem Glas Wasser auflösen und nach den Mahlzeiten einnehmen.

Bei minimaler hepatischer Enzephalopathie: 9 g zwei bis drei mal täglich, in Studien über mindestens vier Wochen mit messbarer Verbesserung der psychometrischen Leistung.

Niereninsuffizienz: bei eGFR unter 30 ml pro Minute Vorsicht. Sehr hohe Dosen können theoretisch zu Akkumulation einzelner Metaboliten führen. Leberinsuffizienz: Therapie ist gerade hier indiziert, eine Dosisanpassung ist meist nicht erforderlich, sehr fortgeschrittene Lebererkrankungen erlauben aber kaum noch eine effektive Therapieantwort.

Anwendungshinweise: orale Granulat Beutel mit reichlich Flüssigkeit auflösen, ausreichend trinken. Bei intravenöser Anwendung Infusionsdauer beachten, weil zu schnelle Gabe Übelkeit und Erbrechen verstärken kann.

Nebenwirkungen

Häufig: Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Diarrhoe, vor allem bei zu schneller Infusion oder zu hoher oraler Dosis.

Gelegentlich: allergische Hautreaktionen, lokale Reaktion an der Infusionsstelle, leichte Verschiebungen des Säure Basen Haushalts.

Selten: Hyperammonämie paradox bei sehr hoher Dosis ohne Anpassung an Schwere der Lebererkrankung, schwerwiegende allergische Reaktionen.

Hinweis bei akuter Enzephalopathie: die Wirkung tritt nicht abrupt ein, sondern über Stunden bis Tage. Eine reine Symptomatik durch Aufwachreaktion ist nicht zu erwarten, daher ist die Therapie in der Regel mit weiteren Maßnahmen wie Lactulose und Rifaximin kombiniert.

Wechselwirkungen

• Lactulose: synergistische Wirkung in der Behandlung der hepatischen Enzephalopathie, häufige Kombination.
• Rifaximin: ergänzende Wirkung über Reduktion der ammoniakbildenden Darmbakterien, in der Praxis oft kombiniert.
• Diuretika: bei Patienten mit Aszites zu beachten, weil Volumenverschiebungen und Elektrolytstörungen die Enzephalopathie auslösen können.
• Sedativa und Opioide: bei Patienten mit Lebererkrankung Vorsicht, weil zentrale Wirkungen verstärkt sein können und eine Enzephalopathie auslösen oder verschlechtern können.
• Valproat: kann selbst eine Hyperammonämie auslösen, in dieser Konstellation ist L Ornithin Aspartat eine Option.
• Andere Aminosäureinfusionen: bei parenteraler Ernährung individuelle Abstimmung.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Daten begrenzt, Anwendung nur bei strenger Indikation. Bei akuter hepatischer Enzephalopathie der Mutter ist die Behandlung notwendig, die Risiko Nutzen Abwägung erfolgt individuell. Stillzeit: Datenlage gering, Übergang in die Muttermilch nicht relevant erforscht, individuelle Entscheidung.

Kinder: bei seltenen Stoffwechselerkrankungen mit Hyperammonämie kann L Ornithin Aspartat ergänzend zur spezifischen Therapie eingesetzt werden, immer in spezialisierten Zentren.

Vor Therapiebeginn: Anamnese und Klinik der hepatischen Enzephalopathie, Ammoniakspiegel, Leber und Nierenwerte, Säure Basen Haushalt, Elektrolyte. Auslösende Faktoren wie Infektionen, gastrointestinale Blutungen, Diuretikatherapie, Eiweißüberlastung, Obstipation oder Beruhigungsmittel sollten identifiziert und adressiert werden.

Begleitende Maßnahmen: Lactulose zur Senkung der Darmpassage und des pH, Rifaximin als nicht resorbierbares Antibiotikum, Behandlung auslösender Faktoren wie Infekte oder Blutungen, Vermeidung von Obstipation.

Lebensstil: bei chronischer Lebererkrankung sind ausgewogene Ernährung mit ausreichend Eiweiß (etwa 1,2 bis 1,5 g pro kg pro Tag aus pflanzlichen und milchbasierten Quellen), Vermeidung von Alkohol, Behandlung der zugrunde liegenden Lebererkrankung, regelmäßige Verlaufskontrollen entscheidend.

Verkehrstüchtigkeit: bei manifester Enzephalopathie ist Autofahren verboten. Auch minimale Enzephalopathien können die Reaktionsfähigkeit relevant einschränken, ärztliche Einschätzung notwendig.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, L Ornithin Aspartat Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien zur Leberzirrhose und hepatischen Enzephalopathie
• Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie