吡斯的明：在重症肌无力中的作用
吡斯的明(商品名Mestinon及仿制药)是一种外周作用的乙酰胆碱酯酶抑制剂，是重症肌无力(MG)症状性治疗的标准药物。在德国，吡斯的明口服给予片剂或缓释片剂形式，在紧急情况下可静脉或肌肉注射。与多奈哌齐或利瓦斯的明等中枢作用的胆碱酯酶抑制剂不同，吡斯的明几乎不能穿过血脑屏障，这减少了中枢不良反应。
在临床实践中，吡斯的明通过延长乙酰胆碱在运动终板的作用时间来改善肌肉无力。治疗效果是症状性的，补充了病因治疗如糖皮质激素、硫唑嘌呤、其他免疫抑制剂或必要时的胸腺切除术。仔细的剂量滴定很重要，因为过量和不足都会导致不同的症状，只有通过经验才能安全地区分。
作用机制
吡斯的明可逆性地抑制乙酰胆碱酯酶，该酶分解突触间隙中的乙酰胆碱。通过抑制这种酶，胆碱能突触处乙酰胆碱的浓度升高，特别是在骨骼肌的运动终板。在重症肌无力中，由于自身抗体，功能性乙酰胆碱受体的数量减少。更多可用的乙酰胆碱改善神经肌肉传递，从而改善肌力。
吡斯的明含有第四级铵基团，因此是极性的，不易进入中枢神经系统。中枢不良反应如眩晕、困惑或胆碱能幻觉比第三级物质(如生理系列产品)更少见。外周胆碱能效应在腺体和平滑肌处表现突出：唾液分泌增加、出汗、流泪、腹部绞痛、胃肠活动增加、支气管痉挛。
口服后30至60分钟内起效，最大作用在一至两小时后。作用持续时间为3至6小时，缓释形式更长。半衰期约为90分钟。吡斯的明部分以未改变的形式从肾脏排泄，部分在血浆中被非特异性酯酶分解。在肾功能不全时，该物质会积累，因此需要调整剂量。
应用领域
- 重症肌无力，包括全身型和眼肌型，作为症状性标准疗法
- Lambert Eaton综合征在有限情况下，通常与阿米芬醇联合使用
- 非去极化肌肉松弛剂的拮抗在麻醉中，但新斯的明更常用
- 术后胃肠道阿托尼在专科设置中
- 术后尿潴留作为顽固性病例的替代疗法
- 超说明书用于直立性低血压，报道的效果中等
吡斯的明不是急性肌无力危象的首选，那里需要重症监护、静脉注射免疫球蛋白或血浆置换和必要时的人工呼吸。同样，在胆碱能危象中，吡斯的明当然是禁忌的。
给药和用法
成人口服：初始剂量30至60毫克，一天三至四次，根据效果个体化增量。维持剂量通常为60至240毫克，分成一天三至六次单次给药。最大剂量因人而异，通常可达每天1000毫克。
缓释形式：180毫克，一天一至两次，特别是用于跨越睡眠阶段或夜间症状。
儿科：每公斤体重0.5至1毫克口服，一天多次，在专科儿童神经科进行个体化调整。
静脉或肌肉注射：0.5至5毫克，在紧急情况下，例如肌无力相关吞咽困难。注意快速胆碱能作用和心动过缓的风险。
用法：最好在身体活动或进餐前服用，以加强吞咽肌肉。如果胃敏感，随餐服用。用水吞服片剂，不要分割缓释片。
肾功能不全：当eGFR低于60毫升/分钟时，个体化减少剂量，因为有积累的风险。肝功能不全：通常不需要调整。
不良反应
非常常见：腹部绞痛、腹泻、恶心、呕吐、唾液分泌增加、出汗、支气管分泌增加。
常见：流泪、瞳孔缩小、调节障碍、心动过缓、低血压、肌肉束颤、震颤、疲劳。
偶见至罕见：支气管痉挛、房室传导阻滞、过敏性皮肤反应、过量时癫痫发作、胆碱能危象伴肌无力加重、呼吸抑制、心动过缓、低血压。
胆碱能危象：过量时，过量的乙酰胆碱可导致矛盾性肌肉无力，临床上类似肌无力危象。鉴别诊断上，典型的胆碱能伴随症状如腹部绞痛、唾液分泌、分泌物增加和瞳孔缩小有帮助。胆碱能危象需要重症监护治疗，必要时使用阿托品作为解毒剂。
哮喘患者：可能发生支气管痉挛，因此需谨慎。适当的哮喘管理是前提条件。
药物相互作用
- 抗胆碱能药物(三环类、经典抗组胺药、用于膀胱过度活跃的抗胆碱能药物、阿托品、东莨菪碱)：药理学拮抗，相互作用减弱。少量的阿托品或糖络酸可有针对性地用于减少胆碱能不良反应如腹部绞痛或唾液分泌。
- 氨基糖苷类、四环素类、多粘菌素、锂、静脉注射镁：神经肌肉传递减弱，加重肌无力症状，需谨慎和调整吡斯的明剂量。
- β受体阻滞剂和钙拮抗剂：额外的心动过缓和心脏传导延迟。
- 其他胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、利瓦斯的明：加性作用，实践中罕见联合。
- 肌肉松弛剂：吡斯的明拮抗非去极化松弛剂，去极化剂如琥珀胆碱被增强。
- 类固醇：在糖皮质激素用药初期，肌无力可能暂时恶化，此阶段调整吡斯的明剂量是有意义的。
特殊注意事项
妊娠：吡斯的明在重症肌无力孕妇中是标准且经过充分研究的。在母体肌无力的情况下，可能出现暂时性新生儿肌无力综合征，因此新生儿需要在产科病房进行监测。哺乳期：进入母乳的量很少，通常可以在治疗下进行母乳喂养。
儿童：在青少年肌无力中已经确立，剂量按体重调整。
老年患者：因心动过缓、胃肠道不适、低血压引起的跌倒风险谨慎。低剂量，缓慢滴定。
治疗开始前：病史、临床表现、基于抗体的诊断(Anti AChR、Anti MuSK)、电生理学。识别伴随疾病如哮喘、心动过缓、伴有明显胆碱能负荷的疾病。
治疗监测：每日观察肌力(避免复视、吞咽、呼吸)，在身体负荷或进餐前调整剂量。患者和家属应学会区分胆碱能和肌无力症状，因为治疗方法不同。
手术和麻醉：手术前通知麻醉团队。吡斯的明不应在手术当天暂停，除非咨询，因为这可能引发肌无力危象。
生活方式：充足睡眠，避免炎热和身体疲惫，及早治疗感染，小心使用会恶化肌无力的药物(见药物相互作用)。患者通常会获得一张紧急卡，上面有诊断和治疗信息。
驾驶能力：在急性无力或胆碱能症状时受限，否则通常可以。
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常见问题
我什么时候最好服用这种片剂？
在需要肌力的活动前30至60分钟，例如进餐前、身体活动前或阅读时有复视风险的活动前。对于夜间吞咽困难，晚上使用缓释形式更为合适。具体调整在神经科监护下进行。
什么是胆碱能危象，它与肌无力危象有什么区别？
两者都伴有明显的肌肉无力。在胆碱能危象中，还可看到严重的腹部绞痛、唾液分泌、出汗、瞳孔缩小和分泌物增加。在肌无力危象中，这些伴随症状不明显。两种情况都是重症监护急症，需要送入专科医院。
哪些药物会恶化重症肌无力？
氨基糖苷类、多粘菌素、锂、β受体阻滞剂(部分)、静脉注射镁、四环素类、某些抗癫痫药和钙拮抗剂可以进一步干扰神经肌肉传递并恶化症状。详细的病史和知情同意很重要。患者应携带紧急卡。
吡斯的明作为唯一疗法足够吗？
在许多患者中是的，特别是在眼肌型或轻度全身型肌无力中。在更严重的病程中，额外的免疫抑制治疗(糖皮质激素、硫唑嘌呤、其他物质)和必要时的胸腺切除术是有意义的。治疗策略由神经科个体化确定。
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