Digitoxin: Wirkung als Herzglykosid

Digitoxin (Handelsnamen Digimerck sowie Generika) ist ein Herzglykosid aus den Blättern des Roten Fingerhuts (Digitalis purpurea). Es ist seit Jahrhunderten bekannt und teilt mit Digoxin die kardialen Wirkprinzipien. Im Gegensatz zu Digoxin wird Digitoxin überwiegend hepatisch metabolisiert und nur zu einem kleinen Teil renal ausgeschieden. Daraus ergibt sich der wichtigste praktische Unterschied: Digitoxin kann auch bei eingeschränkter Nierenfunktion ohne tiefgreifende Dosisanpassung verwendet werden, während Digoxin eine sorgfältige renale Dosisanpassung verlangt.

Im klinischen Alltag wurde Digitoxin in den letzten Jahrzehnten weitgehend vom moderneren Digoxin verdrängt, in Deutschland ist es weiterhin verfügbar und wird vor allem bei älteren Patienten mit Vorhofflimmern und gleichzeitiger Niereninsuffizienz eingesetzt. Auch bei chronischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion und persistierenden Symptomen unter optimaler Standardtherapie kann Digitoxin als Add on geeignet sein. Wegen des schmalen therapeutischen Fensters und der langen Halbwertszeit ist eine sorgfältige Therapieführung mit Spiegelmessungen erforderlich.

Wirkmechanismus

Digitoxin hemmt die Natrium Kalium ATPase an der Herzmuskelzelle. Dadurch sinkt der Natrium Gradient, weniger Natrium wird über den Natrium Calcium Austauscher aus der Zelle transportiert, intrazellulär steigt das Calcium an. Die Folge ist eine verbesserte Kontraktionskraft (positiv inotrope Wirkung), die bei Patienten mit reduzierter Pumpkraft Symptome lindern kann.

Zusätzlich wirkt Digitoxin am autonomen Nervensystem mit Steigerung des Vagotonus. Dies führt zu einer Verlangsamung der AV Knotenleitung und kann bei Vorhofflimmern die Kammerfrequenz senken. Die antiarrhythmische Komponente ist klinisch relevant, vor allem bei Patienten mit Herzinsuffizienz und persistierender Tachyarrhythmie.

Pharmakokinetisch unterscheidet sich Digitoxin durch eine hohe Plasmaproteinbindung (etwa 95 Prozent), eine sehr lange Halbwertszeit von rund sieben Tagen und eine überwiegend hepatische Elimination mit enterohepatischem Kreislauf. Die orale Bioverfügbarkeit ist hoch (etwa 90 bis 100 Prozent). Steady State Spiegel werden erst nach drei bis vier Wochen erreicht. Diese Trägheit ist gleichzeitig Vorteil (gleichmäßige Wirkung) und Risiko (verzögerte Reaktion auf Dosisänderungen und Toxizität).

Anwendungsgebiete

• Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Auswurfleistung, ergänzend zu Standardtherapie aus ACE Hemmer oder ARNI, Beta Blocker, Aldosteronantagonist und SGLT 2 Inhibitor
• Vorhofflimmern und Vorhofflattern zur Frequenzkontrolle, vor allem bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz
• Symptomatische Patienten trotz optimaler Standardtherapie, bei denen eine Frequenzsenkung und positive Inotropie erwünscht sind

Digitoxin ist nicht erste Wahl bei akuten Tachykardien ohne Herzinsuffizienz, weil andere Substanzen besser steuerbar sind. Bei Vorhofflimmern mit präexzitierter Leitung im Rahmen eines Wolff Parkinson White Syndroms ist Digitoxin kontraindiziert.

Dosierung und Einnahme

Erhaltungsdosis: 0,07 bis 0,1 mg pro Tag oral, individuell nach Spiegel und Wirkung. Aufsättigung wird heute selten praktiziert, weil sie das Toxizitätsrisiko erhöht. Eine langsame Eindosierung ist sicherer.

Spiegelmessung: Zielbereich 10 bis 25 ng pro ml. Werte über 30 ng pro ml sind toxisch. Spiegel werden 12 bis 24 Stunden nach letzter Einnahme bestimmt, frühestens drei Wochen nach Therapiebeginn oder Dosisänderung, weil sich Steady State erst dann einstellt.

Einnahme: einmal täglich, möglichst zur gleichen Tageszeit. Mit oder ohne Mahlzeit, ausreichend Wasser. Bei Vergessen einer Dosis wird die nächste reguläre Einnahme zum gewohnten Zeitpunkt durchgeführt, kein doppeltes Aufholen.

Niereninsuffizienz: in der Regel keine Dosisanpassung, weil hepatische Elimination dominant. Das ist der wichtigste Vorteil gegenüber Digoxin. Leberinsuffizienz: Vorsicht bei schwerer Funktionsstörung, Dosisreduktion nach Spiegelkontrolle.

Ältere Patienten: Anfangsdosis halbieren, langsame Titration, Spiegelkontrolle früher und engmaschiger, weil Komorbiditäten und Komedikation häufig sind.

Nebenwirkungen

Bei Spiegeln im therapeutischen Bereich: Übelkeit, Appetitverlust, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Sehstörungen, vor allem Farbsehen mit gelblichem oder grünlichem Schein.

Bei Toxizität (Spiegel über 30 ng pro ml): Erbrechen, Diarrhoe, deutliche Sehstörungen, Verwirrtheit, Halluzinationen, Schwindel.

Kardiale Toxizität: Bradykardie, AV Block aller Grade, supraventrikuläre Tachykardien mit AV Block, ventrikuläre Extrasystolen, ventrikuläre Tachykardien einschließlich bidirektionaler Tachykardie und Kammerflimmern. Schwere Hyperkaliämie ist ein Begleiter der akuten Toxizität.

Antidot: bei lebensbedrohlicher Digitoxin oder Digoxin Intoxikation ist die Gabe spezifischer Fab Fragmente (Digitalis Antitoxin) etabliert. Sie binden das Glykosid und führen zur raschen Inaktivierung. Dosisberechnung anhand Plasmaspiegel und ungefährer Aufnahmemenge.

Lange Halbwertszeit: Digitoxin Toxizität klingt langsam ab, manchmal über Wochen. Eine intensivmedizinische Begleitung ist obligat.

Wechselwirkungen

• Diuretika (Schleifendiuretika, Thiazide): Hypokaliämie und Hypomagnesiämie steigern die Toxizitätsneigung, Elektrolytkontrolle und Substitution wichtig.
• Calcium Antagonisten (Verapamil, Diltiazem): Spiegelerhöhung und additive Bradykardie.
• Beta Blocker: zusätzliche Frequenzsenkung und AV Leitungsverzögerung, Kombination möglich aber sorgfältig überwachen.
• Antiarrhythmika wie Amiodaron, Propafenon und Flecainid: Spiegelerhöhung und additive elektrophysiologische Effekte.
• Cholestyramin und Colestipol: hemmen den enterohepatischen Kreislauf, Spiegel sinken, Wirkungsabschwächung möglich.
• Antibiotika wie Erythromycin, Clarithromycin und Tetracycline: durch Veränderung der Darmflora kann der enterohepatische Kreislauf gestört werden, Spiegelschwankungen möglich.
• NSAR und ACE Hemmer in Kombination mit Diuretika: Verschlechterung der Nierenfunktion, indirekt Risiko für Spiegelveränderungen.
• Calcium intravenös bei Hyperkaliämie unter Glykosidtoxizität: vorsichtig, weil eine zu schnelle Calciumgabe Arrhythmien verstärken kann.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Digitoxin gehört zu den am längsten in der Schwangerschaft eingesetzten Herzwirkstoffen. Eine Anwendung ist möglich, vor allem bei mütterlicher Herzinsuffizienz, mit engmaschiger Überwachung und Spiegelmessung. Stillzeit: Übergang in die Muttermilch in geringer Menge, Stillen nach Rücksprache meist möglich.

Kinder: Anwendung in der pädiatrischen Kardiologie, individuelle Dosierung gewichtsadaptiert mit Spiegelmessung.

Ältere Patienten: erhöhtes Toxizitätsrisiko durch Komorbidität und Polypharmazie. Niedrige Startdosen und engmaschige Spiegelkontrollen sind essentiell.

Vor Therapiebeginn: EKG, Elektrolyte (Kalium, Magnesium, Calcium), Nieren und Leberwerte. Bei Hypokaliämie unter 3,5 mmol pro l zuerst Kaliumausgleich, weil Kaliummangel Toxizität provozieren kann.

Monitoring: Spiegel zu Beginn drei bis vier Wochen nach Therapiestart, dann individuell. EKG zur Beobachtung von Frequenz, Leitungsverhalten und arrhythmogenen Mustern. Bei klinischen Zeichen wie Übelkeit, Appetitverlust oder Sehstörungen sofort Spiegelkontrolle.

Lifestyle: Patienten profitieren von Salzreduktion, regelmäßiger Bewegung im Rahmen der Belastbarkeit, Gewichtsmanagement und Therapietreue. Plötzliches Absetzen sollte vermieden werden, weil Reboundphänomene möglich sind.

Verkehrstüchtigkeit: bei stabiler Therapie meist erhalten, bei Schwindel oder Sehstörungen individuell beurteilen.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Digitoxin Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien zu Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern
• European Society of Cardiology, kardiologische Leitlinien