Digoxin: Wirkung als Herzglykosid

Digoxin (Handelsnamen Lanicor, Digacin sowie Generika) ist das international am häufigsten verwendete Herzglykosid. Im Vergleich zu Digitoxin hat es eine kürzere Halbwertszeit und wird überwiegend renal eliminiert. Diese Eigenschaften machen Digoxin gut steuerbar, verlangen aber bei Niereninsuffizienz eine sorgfältige Dosisanpassung. In Deutschland hat Digoxin trotz neuer Therapien einen festen, wenn auch reduzierten Stellenwert in der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz und der Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern.

Digoxin ist ein Wirkstoff mit schmalem therapeutischem Fenster, der eine engmaschige Begleitung erfordert. Die DIG Studie aus den 1990er Jahren zeigte, dass Digoxin die Hospitalisationsrate bei Herzinsuffizienz reduzieren kann, ohne die Mortalität signifikant zu beeinflussen. In der modernen Vierfachtherapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion (RAS Hemmung, Beta Blocker, Aldosteronantagonist, SGLT 2 Inhibitor) ist Digoxin Reserve oder Add on bei persistierenden Symptomen. In der Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern ist es bei Patienten mit eingeschränkter Pumpfunktion oder Beta Blocker Unverträglichkeit eine sinnvolle Option.

Wirkmechanismus

Wie alle Herzglykoside hemmt Digoxin die Natrium Kalium ATPase der Herzmuskelzelle. Dadurch sinkt der Natrium Gradient, weniger Natrium wird über den Natrium Calcium Austauscher aus der Zelle transportiert, intrazellulär steigt Calcium an. Die Kontraktionskraft des Herzens nimmt zu (positiv inotrope Wirkung). Klinisch zeigt sich diese Wirkung in einer Symptomverbesserung bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurfleistung.

Daneben aktiviert Digoxin den Vagotonus und bremst die Erregungsleitung im AV Knoten. Bei Vorhofflimmern senkt das die Kammerfrequenz, vor allem in Ruhe. Bei körperlicher Belastung ist die frequenzsenkende Wirkung weniger zuverlässig, weshalb Digoxin oft mit einem Beta Blocker kombiniert wird. Eine antiarrhythmische Wirkung im engeren Sinne hat Digoxin nicht, das therapeutische Konzept ist die Frequenzkontrolle, nicht die Rhythmuskontrolle.

Die orale Bioverfügbarkeit liegt bei 60 bis 80 Prozent, abhängig von Formulierung und Komedikation. Die Halbwertszeit beträgt bei normaler Nierenfunktion etwa 36 bis 48 Stunden. Steady State wird nach fünf bis sieben Tagen erreicht. Die Plasmaproteinbindung ist gering (etwa 25 Prozent). Digoxin wird überwiegend renal in unveränderter Form ausgeschieden, bei Niereninsuffizienz akkumuliert es deutlich.

Anwendungsgebiete

• Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Auswurfleistung, ergänzend zur Standardtherapie aus ACE Hemmer oder ARNI, Beta Blocker, Aldosteronantagonist und SGLT 2 Inhibitor
• Vorhofflimmern und Vorhofflattern zur Frequenzkontrolle, vor allem bei Patienten mit Herzinsuffizienz und ungenügender Wirkung von Beta Blockern
• Symptomatische Patienten trotz optimaler Standardtherapie, bei denen positive Inotropie und Frequenzsenkung erwünscht sind

Digoxin ist nicht erste Wahl bei akuten Tachykardien ohne Herzinsuffizienz, weil andere Substanzen besser steuerbar sind. Bei Vorhofflimmern mit präexzitierter Leitung im Rahmen eines Wolff Parkinson White Syndroms ist Digoxin kontraindiziert.

Dosierung und Einnahme

Erhaltungsdosis Erwachsene: 0,125 bis 0,25 mg pro Tag oral, individuell nach Spiegel und Verträglichkeit. Bei älteren Patienten und Niereninsuffizienz häufig 0,0625 bis 0,125 mg pro Tag.

Aufsättigung: heute selten praktiziert, weil sie das Toxizitätsrisiko erhöht. Eine schnelle Aufsättigung kann notwendig sein bei akuter Frequenzkontrolle und erfolgt unter klinischer Überwachung.

Spiegelmessung: Zielbereich heute meist 0,5 bis 0,9 ng pro ml, niedriger als früher empfohlen. Werte über 1,2 ng pro ml sind in einigen Analysen mit erhöhter Mortalität assoziiert. Spiegel werden 8 bis 12 Stunden nach letzter Einnahme bestimmt, frühestens fünf Tage nach Therapiebeginn oder Dosisänderung.

Niereninsuffizienz: Dosisanpassung gemäß eGFR essentiell. Bei eGFR 30 bis 50 ml pro Minute halbierte Standarddosis, bei eGFR unter 30 noch geringere Dosen mit engmaschiger Spiegelkontrolle.

Leberinsuffizienz: in der Regel keine Dosisanpassung erforderlich.

Einnahme: einmal täglich, möglichst zur gleichen Tageszeit. Mit oder ohne Mahlzeit, ausreichend Wasser. Bei Vergessen einer Dosis wird die nächste reguläre Einnahme zum gewohnten Zeitpunkt durchgeführt, kein doppeltes Aufholen.

Nebenwirkungen

Bei Spiegeln im therapeutischen Bereich: Übelkeit, Appetitverlust, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Sehstörungen mit Farbsehen (gelblicher oder grünlicher Schein).

Bei Toxizität: Erbrechen, Diarrhoe, deutliche Sehstörungen, Verwirrtheit, Halluzinationen, Schwindel.

Kardiale Toxizität: Bradykardie, AV Block aller Grade, supraventrikuläre Tachykardien mit AV Block, ventrikuläre Extrasystolen, ventrikuläre Tachykardien einschließlich bidirektionaler Tachykardie und Kammerflimmern. Schwere Hyperkaliämie ist ein Begleiter der akuten Toxizität.

Antidot: bei lebensbedrohlicher Digoxin Intoxikation ist die Gabe spezifischer Fab Fragmente (DigiFab) etabliert. Sie binden Digoxin und führen zur raschen Inaktivierung. Dosisberechnung anhand Plasmaspiegel und ungefährer Aufnahmemenge.

Reboundhypoglykämie und andere Stoffwechseleffekte sind unter Digoxin nicht typisch, allerdings kann bei chronischer Therapie eine leichte Gewichtsabnahme oder Anorexie auftreten.

Wechselwirkungen

• Diuretika (Schleifendiuretika, Thiazide): Hypokaliämie und Hypomagnesiämie steigern die Toxizitätsneigung, Elektrolytkontrolle und Substitution wichtig.
• Calcium Antagonisten (Verapamil, Diltiazem): Spiegelerhöhung um 50 bis 75 Prozent, Dosisanpassung erforderlich.
• Amiodaron, Propafenon, Flecainid: Spiegelerhöhung und additive elektrophysiologische Effekte.
• Spironolacton, Eplerenon: Spiegelveränderung und Kaliumretention, Spiegel und Elektrolyte kontrollieren.
• Antibiotika wie Erythromycin, Clarithromycin und Tetracycline: Veränderung der Darmflora und damit der Resorption, Spiegelschwankungen möglich.
• Cholestyramin und Colestipol: reduzierte Resorption, Wirkungsabschwächung möglich.
• Itraconazol, Ciclosporin, Tacrolimus: Hemmung von P Glykoprotein, Spiegelerhöhung.
• NSAR und ACE Hemmer in Kombination mit Diuretika: Verschlechterung der Nierenfunktion mit Spiegelanstieg.
• Beta Blocker: zusätzliche Frequenzsenkung und AV Leitungsverzögerung, Kombination möglich aber sorgfältig überwachen.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Digoxin gehört zu den am längsten in der Schwangerschaft eingesetzten Herzwirkstoffen und wird in spezifischen Indikationen wie fetaler Tachykardie sogar transplazentar genutzt. Spiegelmessung und engmaschige Überwachung sind essentiell. Stillzeit: Übergang in die Muttermilch in geringer Menge, Stillen meist möglich, Säugling klinisch beobachten.

Kinder: Anwendung in der pädiatrischen Kardiologie bei kongenitalen Herzfehlern, individuelle Dosierung gewichtsadaptiert.

Ältere Patienten: erhöhtes Toxizitätsrisiko durch Niereninsuffizienz, Komorbidität und Polypharmazie. Niedrige Startdosen und engmaschige Spiegelkontrollen sind essentiell.

Vor Therapiebeginn: EKG, Elektrolyte (Kalium, Magnesium, Calcium), Nieren und Leberwerte. Bei Hypokaliämie unter 3,5 mmol pro l zuerst Kaliumausgleich.

Monitoring: Spiegel zu Beginn fünf bis sieben Tage nach Therapiestart, dann individuell. EKG zur Beobachtung von Frequenz, Leitungsverhalten und arrhythmogenen Mustern. Bei klinischen Zeichen wie Übelkeit, Appetitverlust oder Sehstörungen sofort Spiegelkontrolle.

Lifestyle: Patienten profitieren von Salzreduktion, regelmäßiger Bewegung, Gewichtsmanagement und Therapietreue. Plötzliches Absetzen sollte vermieden werden, weil Reboundphänomene möglich sind.

Verkehrstüchtigkeit: bei stabiler Therapie meist erhalten, bei Schwindel oder Sehstörungen individuell beurteilen.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Digoxin Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien zu Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern
• European Society of Cardiology, kardiologische Leitlinien