Flucloxacillin: Eficacia en infecciones por estafilococos

Flucloxacillin (nombres comerciales Staphylex y genéricos) es una penicilina de espectro reducido del grupo de las isoxazolilpenicilinas. Su perfil está diseñado para patógenos grampositivos, especialmente para Staphylococcus aureus sensible a meticilina (MSSA). Debido a su estabilidad frente a las betalactamasas (penicilinasas) producidas por muchos estafilococos, flucloxacillin se considera el fármaco de primera elección en infecciones confirmadas o altamente sospechosas por MSSA.

Flucloxacillin juega un papel importante en el tratamiento de infecciones de piel, infecciones óseas y articulares, endocarditis y bacteriemia por MSSA. En caso de sospecha de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) o alergia grave a penicilina, flucloxacillin no es adecuado, entonces se usan glucopéptidos (vancomicina) o lipopéptidos (daptomicina). Una cuidadosa indicación con identificación del patógeno y antibiograma es la base de una terapia exitosa.

Mecanismo de acción

Como todas las betalactamasas, flucloxacillin inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana. Se une a proteínas de unión a penicilina (PBPs) en la membrana bacteriana e inhibe el entrecruzamiento de la capa de peptidoglicano. La debilitación de la pared celular e inestabilidad osmótica conducen a la lisis de la bacteria. Flucloxacillin actúa principalmente sobre patógenos grampositivos incluyendo estreptococos y estafilococos, que tienen una capa de peptidoglicano significativamente más gruesa en comparación con bacterias gramnegativas.

La ventaja decisiva sobre la penicilina G clásica y aminopenicilinas es la cadena lateral estructuralmente modificada con anillo isoxazol. Protege la betalactama de la hidrólisis por penicilinasas, que producen aproximadamente el 80 a 90 por ciento de las cepas de Staphylococcus aureus. Las cepas resistentes a meticilina llevan una proteína PBP2a modificada, a la que flucloxacillin no se une suficientemente. Como resultado, la sustancia es ineficaz contra MRSA.

Farmacocinéticamente, flucloxacillin se caracteriza por una alta unión a proteínas plasmáticas, aproximadamente el 95 por ciento. La vida media es de aproximadamente 1 hora, por lo que son usuales dosis múltiples diarias. La sustancia se elimina principalmente por vía renal en forma inalterada. En insuficiencia renal, aumentan los niveles y la vida media, requiriéndose ajuste de dosis.

Indicaciones

• Infecciones de piel y tejidos blandos como erisipela, impétigo, flegmón, infecciones de heridas por patógenos grampositivos
• Osteomielitis y artritis séptica en infección confirmada por MSSA
• Endocarditis por MSSA, en dosis altas por vía intravenosa, frecuentemente en combinación con otros antibióticos
• Neumonía por patógenos grampositivos, especialmente adquirida en la comunidad con indicios de estafilococos
• Mastitis en mujeres lactantes, frecuentemente Staphylococcus aureus sensible a meticilina
• Sepsis y bacteriemia por MSSA, administración intravenosa, dosis altas, duración prolongada de terapia
• Celulitis periorbitaria y absceso amigdalino en contextos especializados

Flucloxacillin no es suficiente en MRSA, anaerobios, Streptococcus pneumoniae con sensibilidad reducida a penicilina, flora mixta en infecciones intraabdominales y patógenos gramnegativos.

Dosificación y administración

Adultos oral: 500 mg a 1 g cuatro veces diarias durante 7 a 10 días en infecciones sin complicaciones.

Adultos intravenosos: 1 a 2 g cada 4 a 6 horas, en endocarditis hasta 12 g por día distribuidos en 4 a 6 dosis individuales.

Pediátrico: 12,5 a 25 mg por kg de peso corporal cuatro veces diarias oral, intravenosos hasta 50 mg por kg en 4 a 6 dosis individuales, según la gravedad de la infección.

Administración oral: en ayunas, al menos 30 a 60 minutos antes o 2 horas después de una comida, ya que el alimento reduce significativamente la absorción. Tomar con abundante agua.

Insuficiencia renal: en eGFR menor a 30 ml por minuto se requiere reducción de dosis (prolongación del intervalo de dosis). Insuficiencia hepática: precaución por riesgo de hepatotoxicidad.

Duración de la terapia: en infecciones simples de piel 7 a 10 días, en osteomielitis 4 a 6 semanas, en endocarditis 4 a 6 semanas, individualizadas según evolución e identificación del patógeno.

Efectos adversos

Frecuentes: náuseas, diarrea, dolor abdominal, erupción cutánea, reacciones alérgicas.

Ocasionales: elevación de transaminasas hepáticas, eosinofilia, leve leucopenia, irritación local en sitio de infusión, flebitis con administración intravenosa.

Raros pero relevantes: hepatitis colestásica, frecuentemente con latencia de hasta 8 semanas después del término de la terapia. Los factores de riesgo incluyen edad mayor a 55 años, sexo femenino, dosis más prolongadas y altas, así como disposición genética (HLA B 5701). Los síntomas incluyen náuseas, fatiga, prurito, ictericia, orina oscura y heces claras. Si se sospecha, suspender inmediatamente.

Reacciones alérgicas: la anafilaxia de inicio inmediato es rara pero potencialmente mortal. Pacientes con alergia a penicilina conocida no deben iniciar prueba alguna con flucloxacillin. Las reacciones cutáneas graves como síndrome de Stevens Johnson o DRESS son muy raras.

Riñones: se ha descrito nefritis intersticial aguda, caracterizada clínicamente por eosinofilia, erupción cutánea e incremento de creatinina.

En terapia intravenosa de alta dosis: hipocaliemia, hipernatremia y ocasionalmente síntomas neurológicos por acumulación. Los niveles plasmáticos y electrolitos son una parte importante del monitoreo en terapia de endocarditis.

Interacciones

• Probenecid: inhibe la secreción tubular y aumenta los niveles de flucloxacillin y duración de acción.
• Metotrexato: las penicilinas pueden reducir el aclaramiento renal de metotrexato e incrementar la toxicidad, especialmente en regímenes oncológicos de alta dosis.
• Anticoagulantes orales (warfarina, fenprocumón): reportes aislados de cambios en INR, clínicamente relevante solo en casos individuales, control de INR en la primera semana de terapia.
• Antibióticos bacteriostáticos (tetraciclinas, eritromicina): antagonismo teórico, clínicamente poco relevante, evitar combinación en la práctica.
• Paracetamol en terapia de alta dosis: muy raramente formación de 5 oxoproline y acidosis metabólica en pacientes críticamente enfermos con reservas de glutatión reducidas.
• Anticonceptivos: disminución teórica de eficacia, significado clínico bajo con uso estándar, con terapia antibiótica prolongada y diarrea considerar anticonceptivos adicionales preventivamente.

Consideraciones especiales

Embarazo: flucloxacillin se considera seguro durante el embarazo tras larga experiencia clínica y es el fármaco de elección en infecciones por MSSA, como mastitis. Lactancia: paso mínimo a la leche materna, el amamantamiento durante la terapia es posible.

Niños: establecido en pediatría, dosificación adaptada al peso. Están disponibles formulaciones en suspensión.

Alergia a penicilina: alergia a penicilina conocida es una contraindicación. Con antecedentes poco claros, debe realizarse interrogatorio detallado y si es necesario evaluación alergológica antes de la primera dosis, ya que muchas alergias a penicilina reportadas no pueden confirmarse.

Seguimiento de terapia: en terapia de alta dosis y administración intravenosa prolongada deben controlarse regularmente valores hepáticos, renales, hemograma diferencial y electrolitos. En pacientes mayores a 55 años y terapia más prolongada que 2 semanas se recomienda especial atención a hepatitis colestásica.

Situación de resistencia: en Alemania aproximadamente el 1 a 2 por ciento de los aislados de Staphylococcus aureus son MRSA, siendo algo más alto en hospitales. Con prevalencia local más alta o factores de riesgo especiales (hospital, residencia de cuidados, hemodiálisis, colonización previa por MRSA) la terapia empírica debe ajustarse.

Responsabilidad antimicrobiana: ningún antibiótico sin indicación y sospecha de patógeno. Una terapia debe ajustarse específicamente según antibiograma y limitarse estrictamente en duración.

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Preguntas frecuentes

Fuentes

• Gelbe Liste, perfil de sustancia activa flucloxacillin
• BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Dispositivos Médicos
• AWMF, guías clínicas para infecciones de piel, óseas y de endocarditis
• Instituto Robert Koch, vigilancia de resistencia antibacteriana