Flurazepam: Efecto como benzodiacepina de acción prolongada

Flurazepam (nombre comercial Dalmadorm) es una benzodiacepina de primera generación con duración prolongada que se utiliza como somnífero. Se introdujo a principios de los años 70 y, debido a su marcado efecto hipnótico durante varias horas, se cuenta entre los somníferos clásicos. En Alemania, Flurazepam es de venta bajo prescripción médica y está sujeto a las normas de la Ley de Medicamentos para sustancias con potencial de abuso. En la medicina del sueño moderna, Flurazepam se prescribe con moderación debido a la larga semivida de eliminación de los metabolitos activos y los efectos secundarios asociados, como la resaca y el riesgo de caídas.

Flurazepam se diferencia de las benzodiacepinas de acción corta e intermedia por su duración particularmente prolongada. Esta puede ser ventajosa en pacientes con trastornos del sueño mantenido, ya que reduce los despertares durante la noche. Sin embargo, la larga duración también provoca efectos residuales diurnos con somnolencia, deterioro cognitivo y riesgo aumentado de caídas, especialmente en pacientes ancianos. Por esta razón, Flurazepam figura en la lista PRISCUS de medicamentos potencialmente inapropiados para pacientes de edad avanzada.

Mecanismo de acción

Flurazepam actúa como todas las benzodiacepinas como modulador alostérico positivo en el receptor GABA A. Al unirse al sitio de unión de benzodiacepina del receptor, potencia la acción del GABA, el neurotransmisor inhibidor más importante del sistema nervioso central. Esto produce sedación, inducción del sueño, ansiólisis, efectos anticonvulsivos y relajación muscular. Flurazepam aumenta la frecuencia con la que se abren los canales de cloruro inducidos por GABA, lo que provoca hiperpolarización de la membrana neuronal y reduce la excitabilidad.

Farmacológicamente, Flurazepam potencia la acción promotora del sueño de los receptores GABA en los centros del sueño del hipotálamo y en el tallo encefálico. La sustancia reduce la latencia del sueño, prolonga la duración total del sueño y reduce los despertares nocturnos. Sin embargo, se produce un desplazamiento de las fases del sueño con reducción del sueño profundo (sueño REM) y las fases reparadoras, lo que puede afectar la calidad del sueño a pesar de una duración más prolongada.

Farmacocinéticamente, Flurazepam se transforma rápidamente en el hígado en metabolitos farmacológicamente activos tras la administración oral. El metabolito principal es N-desalquilflurazepam, que tiene una semivida de eliminación de 47 a 100 horas. Esta semivida muy prolongada explica la acumulación con el uso repetido y los efectos residuales persistentes. La duración de acción de una dosis única es de 7 a 8 horas, pero la acción de los metabolitos dura mucho más.

Áreas de aplicación

• Tratamiento a corto plazo de trastornos de conciliación y mantenimiento del sueño en adultos, especialmente cuando los despertares nocturnos son el problema principal
• Trastornos del sueño por estrés psicológico a corto plazo como medida transitoria
• Trastornos del sueño durante tratamiento hospitalario en hospital o residencia, aunque aquí con moderación debido al riesgo de caídas

Debido a los riesgos significativos en el uso continuado, el potencial de dependencia y la disponibilidad moderna de sustancias Z de acción más corta como Zolpidem o Zopiclon, Flurazepam rara vez se prescribe en la medicina del sueño ambulatoria actualmente. En los trastornos del sueño crónicos, las terapias no farmacológicas (higiene del sueño, terapia cognitivo-conductual para el insomnio) son la recomendación principal.

Dosificación y aplicación

Adultos: 15 a 30 mg de Flurazepam aproximadamente 30 minutos antes de acostarse.

Pacientes de edad avanzada o debilitados: 15 mg, ajustado si es necesario según tolerabilidad.

Duración de la aplicación: no más de 2 a 4 semanas, incluyendo el destete gradual, para evitar el desarrollo de dependencia. El uso continuado solo en casos excepcionales justificados bajo supervisión médica.

Administración: tomar con agua, idealmente en ayunas, ya que una comida puede retrasar el inicio de la acción. Tomar directamente antes de acostarse y disponer de 7 a 8 horas de sueño.

Al discontinuar: reducción gradual de la dosis durante varias semanas para evitar síntomas de abstinencia como insomnio de rebote, ansiedad, temblor, sudoración.

Insuficiencia renal: con deterioro moderado a grave, precaución y posible reducción de dosis. Insuficiencia hepática: con deterioro moderado a grave, duración de acción prolongada y niveles más altos de metabolitos activos, por lo que se requiere reducción de dosis o evitar su uso.

Importante: después de tomar el medicamento hasta la próxima fase de sueño reparador, no realizar actividades críticas para la seguridad.

Efectos secundarios

Muy frecuentes: somnolencia diurna, sedación, mareos, concentración reducida, deterioro cognitivo, efectos de resaca al día siguiente.

Frecuentes: debilidad muscular, trastornos de coordinación con riesgo de caídas, dolores de cabeza, confusión (especialmente en pacientes ancianos), humor depresivo, sequedad de boca, reacciones paradójicas con excitación en lugar de tranquilización (especialmente en pacientes ancianos y niños).

Ocasionales: depresión respiratoria, amnesia anterógrada (lagunas de memoria después de tomar el medicamento), alucinaciones, excitación paradójica, agresividad, disfunción sexual.

Raros a muy raros: reacciones alérgicas graves incluyendo anafilaxia, erupción cutánea, hepatotoxicidad, leucopenia, ictericia, paro respiratorio en caso de sobredosis en combinación con otras sustancias depresoras centrales.

Dependencia: puede desarrollarse dependencia física y psicológica después de solo unas pocas semanas de uso. Al interrumpir el tratamiento, síntomas de abstinencia como insomnio de rebote, ansiedad, temblor, sudoración, taquicardia, convulsiones (en caso de interrupción abrupta).

Riesgo de caídas: significativamente aumentado, especialmente en pacientes ancianos, debido a los efectos residuales nocturnos o matutinos.

Interacciones

• Otras sustancias depresoras centrales (alcohol, opioides, otras benzodiacepinas, antihistamínicos sedantes, antipsicóticos): depresión respiratoria potencialmente mortal, precaución y evitar la combinación.
• Inhibidores de CYP3A4 (Ketoconazol, Eritromicina, Cimetidina, Ritonavir): niveles aumentados y efecto potenciado.
• Inductores de CYP3A4 (Rifampicina, Carbamazepina, Fenitoína, Hipérico): efecto reducido.
• Anticoagulantes como Fenprocumón: interacciones teóricas, monitoreo necesario.
• Relajantes musculares: efecto relajante muscular potenciado.
• Antidepresivos con depresión central: sedación potenciada.
• Metadona: depresión respiratoria potenciada en sustitución opiácea.

Notas especiales

Embarazo: no recomendado, especialmente en el primer trimestre (riesgo de malformaciones) y poco antes del parto (depresión respiratoria en el recién nacido, síndrome de bebé flácido). Lactancia: paso a la leche materna, riesgo de sedación en el lactante, por lo tanto no recomendado.

Niños: no recomendado, ya que los riesgos superan los beneficios.

Pacientes de edad avanzada: precaución debido al riesgo aumentado de caídas, efectos adversos cognitivos, reacciones paradójicas. Flurazepam está en la lista PRISCUS.

Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida, miastenia gravis, insuficiencia respiratoria grave, síndrome de apnea del sueño grave, insuficiencia hepática grave, intoxicación aguda con alcohol o sustancias depresoras centrales, antecedentes de adicción (relativa).

Antes de la terapia: anamnesis detallada de trastornos del sueño con objetivos terapéuticos claros, antecedentes de adicción, medicación concomitante, enfermedades cardiopulmonares previas, asesoramiento sobre higiene del sueño.

Durante la terapia: reevaluación regular de la indicación, eficacia y efectos secundarios, prestar atención al riesgo de caídas.

Estilo de vida: sin alcohol, buena higiene del sueño, ritmo regular de sueño-vigilia, actividad física durante el día, evitar la cafeína por las noches. En el insomnio crónico, terapia cognitivo-conductual como tratamiento causal.

Capacidad para conducir: Flurazepam afecta significativamente la capacidad de reacción. Debido a la larga semivida, también hay efecto residual relevante al día siguiente. Por lo tanto, no conducir ni operar maquinaria pesada después de tomar el medicamento, se requiere evaluación individualizada.

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Preguntas frecuentes

Fuentes

• Gelbe Liste, perfil del fármaco Flurazepam
• BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Productos Médicos
• Sociedad Alemana de Investigación del Sueño y Medicina del Sueño (DGSM)
• Sociedad Alemana de Psiquiatría, Psicoterapia y Medicina Neurológica
• Directriz AWMF S3 sobre sueño no reparador e insomnio