Formoterol
Beta 2 simpaticomimético de acción prolongada con inicio rápido
Formoterol es un β2 simpaticomimético de acción prolongada (LABA) con una particularidad: el inicio de acción se sitúa en 1 a 3 minutos, tan rápido como el de los β2 miméticos de acción corta. La sustancia fue patentada en 1986 por Yamanouchi y hoy se encuentra en numerosas formas inhalatorias (Foradil, Oxis, Formatris, genéricos). Especialmente relevante es formoterol como componente de combinaciones fijas con glucocorticoides inhalados como budesonida (Symbicort), mometasona (Dulera) o beclometasona (Foster).
La particularidad de un inicio rápido de acción convierte a formoterol en la base de la llamada estrategia MART (Maintenance and Reliever Therapy): los pacientes utilizan un mismo preparado combinado de budesonida y formoterol como terapia de mantenimiento y como medicación de rescate. Este concepto ha ganado un lugar central en las recomendaciones GINA y en las guías nacionales de atención sanitaria durante los últimos años, desplazando progresivamente la monoterapia clásica con β2 miméticos de acción corta.
Mecanismo de acción
Formoterol activa de forma selectiva los receptores adrenérgicos β2 de la musculatura lisa bronquial. La cascada de señalización acoplada a proteínas G eleva el AMPc intracelular, activa la proteína quinasa A y reduce el calcio libre. La musculatura lisa bronquial se relaja, la luz se amplía y disminuyen la resistencia de las vías aéreas y el trabajo respiratorio. A diferencia de salbutamol o fenoterol de acción corta, el efecto de formoterol se mantiene unas 12 horas.
La combinación de inicio rápido y duración prolongada se basa en la química de la molécula. Formoterol posee una lipofilia moderada que deja una fracción del principio activo rápidamente disponible en el receptor, mientras que un depósito en la membrana celular garantiza la activación receptorial sostenida. Salmeterol, otro LABA, es claramente más lipofílico, actúa más despacio y no puede emplearse como medicación de rescate.
Como todos los β2 miméticos, formoterol a dosis más altas estimula también receptores β2 fuera de las vías aéreas, como en el corazón, los vasos, el músculo esquelético y el metabolismo. Los efectos sistémicos típicos son taquicardia, temblor, hipopotasemia y aumento de la glucemia. En uso inhalatorio a dosis terapéuticas la repercusión sistémica suele ser escasa.
Indicaciones
- Asma bronquial: en combinación fija con un glucocorticoide inhalado como terapia de mantenimiento, cada vez más también como medicación de rescate MART
- EPOC: como tratamiento crónico en combinación fija o libre con LAMA (p. ej., tiotropio) y glucocorticoides inhalados
- Asma inducida por el ejercicio: prevención de la broncoconstricción inducida por esfuerzo 15 minutos antes del ejercicio
- Síntomas asmáticos nocturnos graves: como complemento del tratamiento de mantenimiento
Dosificación y administración
Asma en tratamiento crónico: 6 o 12 µg dos veces al día en combinación con un glucocorticoide inhalado. Esquema MART (budesonida y formoterol): 2 pulsaciones dos veces al día más 1 pulsación a demanda, hasta un máximo de 12 pulsaciones al día. EPOC: 12 µg dos veces al día, con frecuencia en combinación fija con LAMA y glucocorticoide inhalado.
Técnica de inhalación: la correcta aplicación es determinante para el éxito del tratamiento. El inhalador de polvo o el aerosol dosificador deben enseñarse antes de usarse; las cámaras espaciadoras en aerosoles dosificadores aumentan el depósito pulmonar y reducen el depósito orofaríngeo. Tras cada inhalación con glucocorticoide, enjuagar la boca.
Insuficiencia renal e insuficiencia hepática: no requieren ajuste formal; en insuficiencia hepática grave precaución por acumulación. Pacientes mayores: dosis en el rango habitual, con atención a las arritmias cardíacas y al equilibrio electrolítico.
Efectos adversos
Frecuentes (1 al 10 por ciento): temblor, palpitaciones, cefalea, nerviosismo, trastornos del sueño, calambres musculares, sequedad bucal y faríngea, ronquera, tos irritativa.
Poco frecuentes (0,1 al 1 por ciento): taquicardia, hipopotasemia (especialmente en combinación con diuréticos o corticoides), mareo, náuseas, exantema, prurito.
Raros: broncoconstricción paradójica inmediatamente tras la inhalación (suspender de inmediato, utilizar el spray de rescate SABA y buscar atención médica), arritmias cardíacas, angina de pecho, edemas periféricos, hiperglucemia.
Advertencia sobre la monoterapia con LABA: formoterol en monoterapia sin glucocorticoide inhalado está contraindicado en el asma. Un metaanálisis sobre la monoterapia con LABA mostró mayor riesgo de exacerbaciones asmáticas graves y de muertes. La combinación con un glucocorticoide inhalado compensa ese riesgo.
Interacciones
- Otros β simpaticomiméticos: efectos cardíacos y metabólicos aditivos, evitar la combinación
- Betabloqueantes no selectivos (propranolol): antagonismo de la broncodilatación, evitar la combinación
- Diuréticos (diuréticos de asa, tiazidas): hipopotasemia acentuada
- Corticoides, teofilina: hipopotasemia y taquicardia acentuadas
- IMAO, antidepresivos tricíclicos: efectos simpaticomiméticos acentuados
- Fármacos que prolongan el QT (quinidina, antiarrítmicos de clase III, macrólidos): posible prolongación aditiva del QT
- Anestésicos inhalatorios (halotano, enflurano): mayor riesgo arrítmico perioperatorio
Precauciones especiales
Contraindicaciones: hipersensibilidad a formoterol, arritmias cardíacas graves, infarto de miocardio reciente, miocardiopatía hipertrófica, feocromocitoma, hipertiroidismo no tratado. Está prohibida la monoterapia en asma sin ICS.
Embarazo: el formoterol inhalado a dosis terapéutica se considera aceptable, ya que un asma no controlada es más arriesgada para la madre y el niño. La exposición sistémica es escasa. Lactancia: el paso a la leche materna no está totalmente cuantificado; la lactancia durante la terapia inhalatoria a dosis habituales es posible.
Seguimiento: control regular del asma con ACT o cuestionario GINA. Hemograma y potasio en asma grave y con tratamiento combinado; frecuencia cardíaca y presión arterial en riesgo cardiovascular. Revisar la técnica de inhalación cada año, ya que los errores de uso son frecuentes y relevantes.
¿Aumenta la demanda? Un aumento de la necesidad de inhalaciones a demanda o de medicación de urgencia significa que la enfermedad de base se ha descontrolado. Son necesarios un cambio terapéutico y la búsqueda de causas (exposición a alérgenos, infecciones, problemas de adherencia).
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Preguntas frecuentes
¿Cuán rápido actúa formoterol frente a salbutamol?
Formoterol actúa con una rapidez similar a salbutamol, en 1 a 3 minutos, pero mantiene el efecto hasta 12 horas. Por eso, en combinación con un glucocorticoide inhalado, puede servir a la vez como medicación de mantenimiento y de rescate, lo que hace posible la estrategia MART.
¿Qué es la terapia MART?
MART son las siglas de Maintenance and Reliever Therapy. Los pacientes utilizan un preparado de budesonida y formoterol como tratamiento diario de mantenimiento y, además, a demanda. Este esquema reduce las exacerbaciones graves y figura en las guías GINA como estrategia recomendada a partir del escalón 3 del asma. Se permiten como máximo 12 pulsaciones al día.
¿Por qué no puedo tomar formoterol solo?
Formoterol alivia el broncoespasmo pero no trata la inflamación crónica de las vías aéreas. Sin un glucocorticoide inhalado aumenta el riesgo de crisis asmáticas graves y de muertes por asma. Por eso la monoterapia con LABA en el asma está prohibida en todo el mundo y la combinación con un ICS es obligada.
¿Qué hago ante una disnea repentina?
Ante una disnea aguda bajo tratamiento con formoterol, tomar una inhalación adicional según el plan de urgencia, sentarse erguido con espiración controlada y calmar la respiración. Si no hay mejoría tras 10 a 15 minutos, aparecen sibilancias intensas, cianosis o taquicardia mantenida, llamar de inmediato al número de emergencia 112. Las crisis asmáticas suelen subestimarse.
Fuentes
- Global Initiative for Asthma (GINA)
- AWMF, guías nacionales de atención en asma y EPOC
- Gelbe Liste, perfil del principio activo formoterol
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
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