Formotérol
Bêta 2 sympathomimétique de longue durée à début d'action rapide
Le formotérol est un sympathomimétique β2 de longue durée d'action (LABA) avec une particularité : son début d'action, en 1 à 3 minutes, est aussi rapide que celui des β2 mimétiques de courte durée. Le principe actif a été breveté en 1986 par Yamanouchi et est aujourd'hui disponible sous de nombreuses formes inhalées (Foradil, Oxis, Formatris, génériques). Le formotérol est particulièrement important comme partenaire d'association fixe avec des corticoïdes inhalés comme le budésonide (Symbicort), la mométasone (Dulera) ou le béclométasone (Foster).
Ce début d'action rapide fait du formotérol la base de la stratégie MART (Maintenance and Reliever Therapy) : les patients utilisent un même produit budésonide formotérol à la fois en traitement de fond et en traitement à la demande. Ce concept a pris une place centrale dans les recommandations GINA et les directives nationales ces dernières années, et a progressivement supplanté la monothérapie par β2 mimétiques à courte durée d'action.
Mécanisme d'action
Le formotérol active sélectivement les récepteurs β2 adrénergiques de la musculature lisse bronchique. La cascade de signalisation couplée à une protéine G augmente l'AMPc intracellulaire, active la protéine kinase A et abaisse le calcium libre. Les muscles lisses bronchiques se relâchent, la lumière s'élargit, la résistance des voies aériennes et le travail respiratoire diminuent. Contrairement au salbutamol ou au fénotérol à courte durée d'action, l'effet du formotérol dure environ 12 heures.
L'association d'un début rapide et d'une longue durée repose sur la chimie moléculaire. Le formotérol présente une lipophilie modérée, qui rend une fraction du principe actif rapidement disponible au site récepteur, tandis qu'un dépôt dans la membrane cellulaire assure une activation récepteur durable. Le salmétérol, autre LABA, est nettement plus lipophile, agit plus lentement et ne peut pas servir de traitement à la demande.
Comme tous les β2 mimétiques, le formotérol stimule à fortes doses également les récepteurs β2 en dehors des voies aériennes : cœur, vaisseaux, muscle squelettique et métabolisme. Les effets systémiques typiques sont tachycardie, tremblement, hypokaliémie et hausse glycémique. En inhalation à dose thérapeutique, l'effet systémique reste généralement faible.
Indications
- Asthme bronchique : en association fixe avec un corticoïde inhalé en traitement de fond, de plus en plus aussi comme médicament à la demande en MART
- BPCO : en traitement de fond en association fixe ou libre avec un LAMA (par exemple tiotropium) et des corticoïdes inhalés
- Asthme d'effort : prévention d'une bronchoconstriction induite par l'effort 15 minutes avant l'exercice
- Symptômes asthmatiques nocturnes sévères : complément du traitement de fond
Posologie et administration
Traitement de fond de l'asthme : 6 ou 12 µg deux fois par jour en association avec un corticoïde inhalé. Schéma MART (budésonide formotérol) : 2 bouffées deux fois par jour plus 1 bouffée à la demande, maximum 12 bouffées par jour. BPCO : 12 µg deux fois par jour, souvent en association fixe avec un LAMA et un corticoïde inhalé.
Technique d'inhalation : la bonne utilisation conditionne le succès thérapeutique. L'inhalateur à poudre ou l'aérosol doseur doit être enseigné avant utilisation ; les chambres d'inhalation avec aérosols doseurs augmentent le dépôt pulmonaire et réduisent le dépôt oropharyngé. Après chaque inhalation avec corticoïde, se rincer la bouche.
Insuffisance rénale et insuffisance hépatique : pas d'adaptation formelle, prudence en cas d'insuffisance hépatique sévère en raison d'une accumulation. Patients âgés : dose usuelle, vigilance sur les troubles du rythme et l'équilibre électrolytique.
Effets indésirables
Fréquents (1 à 10 pour cent) : tremblement, palpitations, céphalées, nervosité, troubles du sommeil, crampes musculaires, sécheresse de la bouche et du pharynx, enrouement, toux irritative.
Peu fréquents (0,1 à 1 pour cent) : tachycardie, hypokaliémie (surtout en association avec diurétiques ou corticoïdes), vertiges, nausées, éruption cutanée, prurit.
Rares : bronchoconstriction paradoxale immédiatement après inhalation (arrêt immédiat du traitement, utiliser un SABA d'urgence, évaluation médicale), arythmies cardiaques, angor, œdèmes périphériques, hyperglycémie.
Avertissement sur la monothérapie LABA : le formotérol en monothérapie sans corticoïde inhalé est contre indiqué dans l'asthme. Une méta analyse sur la monothérapie LABA a montré un risque accru d'exacerbations sévères et de décès. L'association avec un corticoïde inhalé compense ce risque.
Interactions
- Autres sympathomimétiques β : effets cardiaques et métaboliques additifs, éviter l'association
- Bêtabloquants non sélectifs (propranolol) : antagonisme de la bronchodilatation, éviter l'association
- Diurétiques (de l'anse, thiazidiques) : hypokaliémie renforcée
- Corticoïdes, théophylline : hypokaliémie et tachycardie renforcées
- IMAO, antidépresseurs tricycliques : effets sympathomimétiques renforcés
- Médicaments allongeant le QT (quinidine, antiarythmiques de classe III, macrolides) : allongement du QT additif possible
- Anesthésiques inhalés (halothane, enflurane) : risque arythmique accru en période périopératoire
Précautions particulières
Contre indications : hypersensibilité au formotérol, troubles du rythme sévères, infarctus récent, cardiomyopathie hypertrophique, phéochromocytome, hyperthyroïdie non traitée. La monothérapie dans l'asthme sans CSI est interdite.
Grossesse : le formotérol inhalé à dose thérapeutique est considéré comme acceptable, car un asthme non contrôlé est plus risqué pour la mère et l'enfant. L'exposition systémique est faible. Allaitement : passage dans le lait maternel non entièrement quantifié, allaitement possible sous traitement inhalé aux doses usuelles.
Surveillance : réévaluation régulière du contrôle de l'asthme par questionnaire ACT ou GINA. Numération et kaliémie dans l'asthme sévère et sous traitement combiné, fréquence cardiaque et pression artérielle chez les patients à risque cardiovasculaire. Vérifier la technique d'inhalation chaque année, les erreurs étant fréquentes et lourdes de conséquences.
Besoin croissant ? Un besoin croissant d'inhalations à la demande ou de traitement d'urgence signifie que la maladie sous jacente n'est plus contrôlée. Un ajustement thérapeutique et la recherche de causes (exposition allergénique, infections, problèmes d'observance) sont nécessaires.
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Questions fréquentes
Le formotérol agit il aussi vite que le salbutamol ?
Le formotérol agit à une vitesse similaire à celle du salbutamol, en 1 à 3 minutes, mais son effet dure jusqu'à 12 heures. C'est pourquoi la substance peut, en association avec un corticoïde inhalé, servir simultanément de traitement de fond et à la demande, rendant la stratégie MART possible.
Qu'est ce que le traitement MART ?
MART signifie Maintenance and Reliever Therapy. Les patients utilisent un produit budésonide formotérol en traitement quotidien et en complément à la demande. Ce schéma réduit les exacerbations sévères et fait partie des stratégies recommandées par GINA à partir du palier 3 de l'asthme. Le maximum autorisé est de 12 bouffées par jour.
Pourquoi ne puis je pas prendre le formotérol seul ?
Le formotérol soulage le bronchospasme mais ne traite pas l'inflammation chronique des voies aériennes. Sans corticoïde inhalé, le risque de crises d'asthme sévères et de décès liés à l'asthme augmente. La monothérapie LABA dans l'asthme est donc interdite au niveau mondial ; l'association avec un CSI est obligatoire.
Que faire en cas de dyspnée soudaine ?
En cas de dyspnée aiguë sous formotérol, prendre une inhalation supplémentaire selon le plan d'urgence, s'asseoir redressé et calmer la respiration. En l'absence d'amélioration après 10 à 15 minutes, en cas de sifflement intense, de cyanose ou d'un pouls durablement accéléré, appelez immédiatement le numéro d'urgence 112. Les crises d'asthme sont souvent sous estimées.
Sources
- Global Initiative for Asthma (GINA)
- AWMF, directives nationales asthme et BPCO
- Gelbe Liste, profil du formotérol
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
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