Fumarato de formoterol dihidrato: forma de sal de formoterol como agonista beta 2 de acción prolongada (LABA)
El fumarato de formoterol dihidrato es la forma de sal del principio activo formoterol utilizada en medicamentos inhalados, un agonista beta 2 de acción prolongada (LABA, long acting beta 2 agonist) con inicio rápido de acción simultáneo. Los nombres comerciales conocidos son Foradil, Oxis Turbohaler y en preparados de combinación fija Symbicort (con budesonida), Foster (con dipropionato de beclometasona), DuoResp Spiromax (con budesonida), Trimbow (con dipropionato de beclometasona y glicopirronio). La forma de sal fumarato dihidrato proporciona buena estabilidad en polvos e inhaladores de gas a presión.
La característica especial del formoterol es la combinación de una duración de acción de 12 horas con un inicio rápido dentro de 1 a 3 minutos. A diferencia de salmeterol, otro LABA con inicio más lento, el formoterol también puede usarse para el tratamiento agudo de un ataque de asma, lo que forma la base del concepto MART (Maintenance and Reliever Therapy).
Mecanismo de acción y forma de sal
La sal de fumarato dihidrato se disocia rápidamente tras la inhalación en formoterol activo y ácido fumárico. Farmacológicamente, el efecto se debe exclusivamente al formoterol.
El formoterol se une selectivamente a los receptores beta 2 adrenérgicos en la musculatura lisa bronquial. A través de la activación de la adenilato ciclasa y el aumento del cAMP intracelular, la musculatura lisa se relaja, lo que conduce a la broncodilatación. La alta lipofilicidad del formoterol permite su almacenamiento en el espacio de membrana con formación de reserva, lo que explica la larga duración de acción de aproximadamente 12 horas. Simultáneamente, el componente hidrófilo es suficiente para la difusión rápida hacia el sitio de unión del receptor, lo que proporciona el inicio rápido de acción.
Además, el formoterol tiene propiedades estabilizadoras de mastocitos y reduce la liberación de histamina, lo que complementa el efecto antiinflamatorio de los glucocorticoides inhalados concomitantes. El efecto combinado en preparados de combinación fija (ICS LABA) es el estándar de la terapia del asma y la EPOC.
Indicaciones
- Asma bronquial: en combinación con glucocorticoides inhalados (ICS LABA), no como monoterapia
- EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica): como terapia de mantenimiento, combinada con ICS o LAMA
- Terapia MART (Maintenance and Reliever Therapy) en asma: combinación fija de formoterol y budesonida como medicación de mantenimiento y demanda
- Asma inducido por esfuerzo: profilaxis antes del ejercicio
Dosificación y aplicación
Terapia de mantenimiento: 4,5 a 12 microgramos de formoterol por pulverización, una o dos pulverizaciones dos veces al día. Dosis máxima diaria de 24 microgramos con aplicación pura de LABA, en esquema MART hasta 48 microgramos.
Esquema MART (Symbicort, DuoResp): 200/6 microgramos dos pulverizaciones dos veces al día más adicionalmente según sea necesario hasta un máximo de 8 pulverizaciones adicionales por día (máximo total 12 pulverizaciones).
Aplicación: mediante inhalador de polvo o de gas a presión. La técnica de inhalación correcta es crucial para la eficacia. Los pacientes deben ser instruidos por un médico o farmacéutico. Después de inhalar enjuagarse la boca para evitar aftas y ronquera.
En niños a partir de 6 años: dosis más bajas, individualizadas según prescripción.
Efectos adversos
Frecuentes: temblor fino (manos), taquicardia, palpitaciones, cefaleas, sequedad bucal, irritación local de garganta, ronquera, tos después de la inhalación.
Ocasionales a raros: hipocaliemia (especialmente a dosis altas o en combinación con corticosteroides, diuréticos), calambres musculares, hiperglucemia, insomnio, nerviosismo, broncoespasmo paradójico inhalado, arritmias.
Graves: con aplicación únicamente de LABA sin ICS en asma, riesgo aumentado de mortalidad (Black Box Warning de la FDA), razón por la cual los LABA en asma siempre deben ser prescritos en combinación con ICS.
Importante: la Black Box Warning para monoterapia con LABA en asma ha sido confirmada por grandes estudios (SMART, AUSTRI, VESTRI). En las combinaciones fijas de ICS LABA el riesgo no está aumentado. Una monoterapia pura de formoterol sin ICS no está permitida en asma.
Interacciones
- Bloqueadores beta (especialmente no selectivos como propranolol): antagonismo de la broncodilatación, contraindicado en asma; bloqueadores beta 1 selectivos con precaución
- Otros simpaticomiméticos: efectos cardiovasculares aditivos
- Diuréticos y glucocorticoides: hipocaliemia aditiva
- Teofilina: taquicardia, temblor e hipocaliemia aditivos
- Inhibidores de MAO y antidepresivos tricíclicos: efecto cardiovascular aumentado
- Anestésicos inhalados volátiles: riesgo de arritmias graves
Notas especiales
Embarazo: los datos sobre el uso durante el embarazo son limitados, la experiencia con terapia del asma habla en favor de su seguridad. En asma durante el embarazo, una terapia adecuada es importante porque el asma no controlado es más peligroso para la madre y el feto que los medicamentos.
Niños a partir de 6 años: autorizados en este grupo de edad para el tratamiento del asma, técnica de inhalación adaptada con espaciador o inhalador de polvo.
Técnica de inhalación: la inhalación correcta es crucial para la eficacia. Los inhaladores de polvo requieren una respiración profunda y fuerza, los inhaladores de gas a presión requieren una inhalación lenta, profunda y coordinada. Se recomienda encarecidamente la instrucción en la consulta o farmacia.
Control del asma: si el inhalador de demanda se usa con frecuencia (más de 2 veces por semana con aplicación pura de reliever, o alta demanda de MART), el control del asma es insuficiente y la terapia debe ser ajustada. Las recomendaciones actuales de GINA prefieren combinaciones fijas de ICS LABA en lugar de monoterapia con SABA.
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- Dipropionato de beclometasona, otro ICS en Foster y Trimbow
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la diferencia entre formoterol y salmeterol?
Ambos son LABA con aproximadamente 12 horas de duración de acción. El formoterol tiene un inicio rápido dentro de 1 a 3 minutos, salmeterol después de aproximadamente 30 minutos. Por lo tanto, el formoterol también puede usarse para el tratamiento agudo de un ataque de asma (en esquema MART), salmeterol no. Ambos se usan siempre en combinación con ICS en asma.
¿Qué es MART?
MART (Maintenance and Reliever Therapy) es un concepto moderno de terapia del asma en el que una combinación fija de formoterol y budesonida se utiliza tanto como terapia de mantenimiento regular como medicación de demanda. Con cada uso de demanda, se inhala simultáneamente una dosis adicional de ICS, lo que mejora el control del asma y previene exacerbaciones.
¿Por qué no puedo usar formoterol solo en asma?
Los estudios (SMART) han demostrado que la monoterapia exclusiva con LABA en asma aumenta el riesgo de ataques de asma graves y mortalidad asociada al asma. La FDA ha emitido una Black Box Warning. En combinación con ICS en combinaciones fijas, el riesgo no está aumentado, razón por la cual los LABA en asma siempre deben combinarse con ICS.
¿Qué hacer con el temblor bajo formoterol?
El temblor fino de las manos es un efecto secundario frecuente e inofensivo de la estimulación beta 2 y ocurre especialmente al inicio de la terapia. A menudo mejora después de algunas semanas de uso. Si el temblor es insoportable, puede considerarse una reducción de dosis o cambio a otro LABA.
Fuentes
- Gelbe Liste, perfil del principio activo formoterol
- GINA Iniciativa Global para el Asma, recomendaciones
- Recomendaciones GOLD EPOC
- BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Productos Médicos
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