Foscarnet: Análogo de Pirofosfato contra CMV y Herpesvirus Resistentes a Aciclovir

Foscarnet es un antiviral no nucleósido de la clase de análogos de pirofosfato. Fue aprobado en 1991 y es un fármaco de reserva para infecciones por citomegalovirus (CMV), especialmente en pacientes inmunodeprimidos (VIH, después de trasplante de células madre, después de trasplante de órganos), así como para infecciones por herpes simple y virus varicela zóster resistentes a aciclovir. El nombre comercial conocido es Foscavir.

Foscarnet tiene un nicho en la práctica clínica como terapia de segunda o tercera línea, porque debe administrarse exclusivamente por vía intravenosa y la nefrotoxicidad así como los trastornos electrolíticos son a menudo limitantes. Sin embargo, en cepas virales resistentes a aciclovir o ganciclovir, Foscarnet suele ser la única opción y puede ser potencialmente salvavidas. Una indicación cuidadosa y un monitoreo intensivo son prerrequisitos para un uso seguro.

Mecanismo de acción

Foscarnet es la sal trisódica del ácido fosfonoforménico (PFA), un análogo de pirofosfato. A diferencia de aciclovir o ganciclovir, que como análogos nucleósidos se fosforilan en la célula e se incorporan al ADN viral, el foscarnet inhibe directamente la ADN polimerasa viral mediante unión reversible al sitio de unión del pirofosfato.

La ventaja decisiva es que foscarnet no requiere timidina quinasa viral para su activación. Aciclovir y ganciclovir dependen de la timidina quinasa (TK) viral o de la fosfotransferasa, por lo que las resistencias pueden desarrollarse mediante mutaciones en estas enzimas virales. Foscarnet actúa también contra cepas deficientes en TK que son resistentes a aciclovir o ganciclovir.

Foscarnet actúa contra citomegalovirus, herpes simple 1 y 2, virus varicela zóster, virus de Epstein Barr y HHV 6, así como hepatitis B humana e VIH (aunque sin relevancia clínica). Farmacocinéticamente, foscarnet no se absorbe por vía oral, semivida intravenosa aproximadamente 3 horas, eliminación renal sin cambios. En el tejido óseo se acumula a largo plazo, con significado clínico poco claro.

Indicaciones

• Retinitis por CMV en pacientes con SIDA: Primera línea o en caso de resistencia a ganciclovir
• Otras enfermedades por CMV en inmunodeprimidos: Neumonía, colitis, encefalitis, hepatitis en VIH o después de trasplante
• Infecciones por herpes simple resistentes a aciclovir: En VIH o trasplante de células madre, mucocutáneas o sistémicas
• Infecciones por virus varicela zóster resistentes a aciclovir: En inmunodeprimidos
• Fuera de indicación: Reactivación de HHV 6 después de trasplante de células madre

Dosificación y administración

Inducción de retinitis por CMV: 60 mg/kg cada 8 horas u 90 mg/kg cada 12 horas durante 14 a 21 días. Dosis de mantenimiento: 60 a 90 mg/kg una vez al día.

HSV/VZV resistentes a aciclovir: 40 mg/kg cada 8 horas durante 14 a 21 días. En ambas indicaciones, la administración intravenosa durante al menos una hora es obligatoria para evitar convulsiones e hipocalcemia por infusión demasiado rápida.

Insuficiencia renal: El ajuste de dosis según el aclaramiento de creatinina es obligatorio y se verifica varias veces por semana, ya que foscarnet en sí es nefrotóxico y por lo tanto el aclaramiento de creatinina cambia durante el tratamiento.

Hidratación: Los pacientes deben recibir 1 a 2 litros de NaCl al 0,9% antes de cada infusión de foscarnet para reducir la nefrotoxicidad.

Efectos adversos

Muy frecuentes: Nefrotoxicidad con insuficiencia renal aguda, trastornos electrolíticos (hipocalcemia, hipomagnesemia, hipopotasemia, hiperfosfatemia), anemia, náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, úlceras genitales (especialmente en hombres no circuncidados por acumulación local en la orina).

Frecuentes: Dolores de cabeza, fatiga, convulsiones (especialmente con infusión rápida o trastornos electrolíticos), síntomas neurológicos como temblor, parestesias, confusión. Supresión de la médula ósea con neutropenia y trombocitopenia.

Graves: Insuficiencia renal aguda hasta necesidad de diálisis, convulsiones graves por hipocalcemia, arritmias cardíacas por prolongación del QT, pancreatitis, hepatotoxicidad.

Importante: Foscarnet es uno de los antivirales más nefrotóxicos. El monitoreo estrecho de creatinina, calcio, magnesio, fosfato y potasio varias veces por semana es estándar. Si la creatinina aumenta más del 50% o aparecen nuevos trastornos electrolíticos, se debe ajustar o suspender la terapia.

Interacciones

• Otros fármacos nefrotóxicos (aminoglucósidos, anfotericina B, ciclosporina, tacrolimús, AINE, vancomicina, aciclovir en dosis altas): Nefrotoxicidad aditiva, evitar la combinación si es posible o monitorear estrechamente
• Pentamidina intravenosa: Hipocalcemia aditiva y nefrotoxicidad, evitar la combinación si es posible
• Fármacos que prolongan el QT: Prolongación aditiva del QT, monitoreo electrocardiográfico
• Ritonavir y otros inhibidores de proteasa del VIH: Riesgo nefrotóxico aumentado
• Suplementación de calcio y magnesio: Obligatoria para la prevención y tratamiento de trastornos electrolíticos

Advertencias especiales

Embarazo y lactancia: Contraindicado por teratogenicidad en estudios con animales. En enfermedades CMV potencialmente mortales durante el embarazo, evaluación riesgo-beneficio.

Úlceras genitales: Foscarnet se excreta renalmente en gran medida sin cambios y puede causar irritación local en el área genital después de la micción, especialmente en hombres no circuncidados. La higiene genital y cutánea cuidadosa después de orinar reduce el riesgo.

Aplicación solo con catéter venoso central: Foscarnet es irritante tisular y debe administrarse exclusivamente a través de acceso venoso central, especialmente en dosis más altas.

Hospitalización: La terapia con foscarnet se realiza casi exclusivamente en régimen hospitalario o clínica de día por la necesidad de hidratación, monitoreo estrecho y corrección de electrolitos.

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Preguntas frecuentes

Fuentes

• Gelbe Liste, Perfil del principio activo Foscarnet
• Directrices AWMF CMV en VIH y después de trasplante
• BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Productos Médicos
• EMA Información para profesionales Preparados de Foscarnet