Kreatinin: Laborwert und Bedeutung der Nierenfunktion

Kreatinin ist ein Stoffwechselendprodukt aus Kreatin und Phosphokreatin, das überwiegend im Muskelgewebe entsteht und mit dem Urin ausgeschieden wird. Wegen seiner relativ konstanten Bildungsrate und der überwiegend renalen Elimination ist Serumkreatinin einer der am häufigsten bestimmten Laborwerte zur Beurteilung der Nierenfunktion. In der Praxis wird Kreatinin selten allein interpretiert. Aussagekräftiger ist die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR), die anhand des Kreatininwertes, des Alters, des Geschlechts und früher der ethnischen Herkunft errechnet wird.

Kreatinin ist also kein Arzneistoff im klassischen Sinn, sondern ein körpereigener Marker. Trotzdem hat der Wert direkte therapeutische Konsequenzen: Er entscheidet mit über die Auswahl und Dosierung vieler Medikamente, das Risikoprofil von Kontrastmitteln, die Notwendigkeit einer Dialyse oder den Einsatz nephroprotektiver Therapien wie SGLT 2 Inhibitoren oder ACE Hemmern. Wer regelmäßig Medikamente einnimmt, trifft den Wert daher häufig im Therapieverlauf.

Bildung und Bedeutung

Kreatin wird aus den Aminosäuren Glycin, Arginin und Methionin in Leber, Niere und Pankreas gebildet und über das Blut zur Muskelzelle transportiert. Dort wird Kreatin durch Phosphorylierung zu Phosphokreatin, einem schnell verfügbaren Energiespeicher. Beim Energiebedarf zerfällt Phosphokreatin nicht enzymatisch zu Kreatinin, das ins Plasma übertritt und nahezu vollständig glomerulär filtriert wird. Eine geringe tubuläre Sekretion ist physiologisch, kann aber bei einigen Medikamenten zunehmen.

Da die Bildungsrate von der Muskelmasse abhängt, haben Männer im Durchschnitt höhere Werte als Frauen. Sehr muskulöse Menschen können dauerhaft erhöhte Werte ohne Nierenerkrankung aufweisen, während ältere oder stark abgemagerte Patienten mit kleiner Muskelmasse trotz schwerer Niereninsuffizienz nur moderat erhöhte Kreatininwerte zeigen. Genau aus diesem Grund ist die alleinige Bewertung des Serumkreatinins ohne Berücksichtigung von Alter, Geschlecht und Körperzusammensetzung trügerisch.

Im klinischen Alltag wird Kreatinin daher in zwei abgeleiteten Größen verwendet: erstens als eGFR nach CKD EPI Formel, die auf Bevölkerungsdaten basiert. Zweitens als Kreatinin Clearance nach Cockcroft Gault Formel, die zusätzlich Körpergewicht berücksichtigt und vor allem für die Dosisanpassung von Medikamenten relevant ist. Beide Werte korrelieren, sind aber nicht identisch.

Klinische Anwendung

• Beurteilung der Nierenfunktion bei chronischer Nierenerkrankung, akuter Nierenschädigung und im Verlauf bekannter Nephropathien
• Dosisanpassung von Medikamenten mit renaler Elimination, etwa Direct Oral Anticoagulants, Antibiotika, Glukosesenker, Antiepileptika
• Risikoabschätzung vor Kontrastmittelgabe in der Computertomographie und Angiographie
• Verlaufskontrolle unter nephrotoxischen Therapien, etwa Aminoglykoside, Vancomycin, Ciclosporin, Cisplatin, NSAR oder ACE Hemmern
• Monitoring nach Nierentransplantation, in Kombination mit weiteren Markern wie Tacrolimus Spiegel und Proteinurie
• Screening bei Patienten mit Diabetes, Hypertonie, kardialer Erkrankung oder Polypharmazie

Normwerte und Bestimmung

Serumkreatinin Referenzbereich (laborabhängig): Männer ungefähr 0,7 bis 1,2 mg pro dl (62 bis 106 µmol pro l), Frauen 0,5 bis 1,0 mg pro dl (44 bis 88 µmol pro l). Die exakten Referenzbereiche unterscheiden sich je nach Methode und Labor. Maßgeblich sind immer die Angaben auf dem Befund.

eGFR (CKD EPI): Werte über 90 ml pro Minute pro 1,73 m² gelten als normal bei fehlenden weiteren Hinweisen, 60 bis 89 als leicht reduziert, 30 bis 59 als moderat reduziert, 15 bis 29 als schwer reduziert und unter 15 als terminales Nierenversagen. Die KDIGO Leitlinie unterteilt die chronische Nierenerkrankung in fünf Stadien (G1 bis G5) plus Albuminuriestadien (A1 bis A3).

Bestimmung: Standard ist die Jaffé Methode oder enzymatisch im Serum. Im 24 Stunden Sammelurin lässt sich die endogene Kreatinin Clearance direkt messen, was bei Schwangeren, sehr muskulösen oder kachektischen Patienten genauer sein kann. Cystatin C ist ein zusätzlicher endogener Marker, der von Muskelmasse weitgehend unabhängig ist und bei diagnostisch unklaren Befunden ergänzend bestimmt wird.

Klinische Konsequenz nach eGFR: Viele Medikamente brauchen ab eGFR unter 60 eine Dosisreduktion oder Kontraindikation. Bei eGFR unter 30 sind Substanzen wie Metformin oder einige Direct Oral Anticoagulants in der Standarddosis nicht mehr empfohlen. Bei eGFR unter 15 müssen alle Medikamente kritisch überprüft werden.

Einflussfaktoren auf den Wert

Erhöht: echte Niereninsuffizienz, akute Niereninsuffizienz aller Ursachen, ausgeprägte Muskelmasse, intensive sportliche Aktivität in den letzten 24 Stunden, eiweißreiche Mahlzeit (vor allem Fleisch), Rhabdomyolyse, Dehydratation, Herzinsuffizienz mit reduzierter Perfusion der Niere, Schock, postrenaler Stau bei Harnabflussstörung.

Erniedrigt: reduzierte Muskelmasse (Kachexie, Sarkopenie, ältere Patienten), Schwangerschaft, schwere Lebererkrankung, langer immobiler Zustand mit Muskelatrophie, ausgeprägte Hyperhydratation.

Akute Veränderungen: Bei akuter Nierenschädigung steigt Kreatinin verzögert an. Ein Anstieg um mindestens 0,3 mg pro dl in 48 Stunden oder um das 1,5 fache des Ausgangswertes innerhalb einer Woche definiert nach KDIGO eine akute Nierenschädigung. Frühe Marker (NGAL, Urin Mikroalbumin) liegen jenseits der Routineversorgung.

Pseudoanstieg: verschiedene Substanzen können Kreatinin laborchemisch oder funktionell scheinbar erhöhen, ohne dass die echte Filtrationsrate sinkt. Beispiele sind Cobicistat, Trimethoprim und Cimetidin, die die tubuläre Kreatininsekretion blockieren.

Medikamente und Kreatinin

• ACE Hemmer und Angiotensin Rezeptor Blocker: senken den intraglomerulären Druck und können einen geringen Kreatininanstieg von bis zu 30 Prozent verursachen, was zu Beginn meist akzeptiert wird. Bei deutlich höherem Anstieg Therapie überprüfen, vor allem bei Verdacht auf Nierenarterienstenose.
• NSAR: hemmen renale Prostaglandine, reduzieren die Perfusion und können bei Risikopatienten akute Nierenschädigung auslösen.
• Aminoglykoside, Vancomycin, Cisplatin, Ciclosporin, Tacrolimus, Methotrexat: nephrotoxische Wirkungen, regelmäßige Kontrollen erforderlich.
• SGLT 2 Inhibitoren: initial moderater Kreatininanstieg, langfristig jedoch nephroprotektive Wirkung mit reduzierter Progression der Nierenerkrankung.
• Diuretika: bei zu starker Volumenreduktion prärenale Verschlechterung der Nierenfunktion mit Kreatininanstieg.
• Trimethoprim, Cimetidin, Dolutegravir, Cobicistat: Erhöhung des Serumkreatinins durch Blockade der tubulären Sekretion ohne echten Funktionsverlust.
• Kontrastmittel: Risiko der kontrastmittelinduzierten Nephropathie, Hydratation vor Untersuchung, gegebenenfalls Pause nephrotoxischer Komedikation.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Kreatinin sinkt durch erhöhtes Plasmavolumen und gesteigerte glomeruläre Filtration leicht ab. Werte über 0,8 mg pro dl in der Schwangerschaft können bereits eine relevante Funktionsstörung anzeigen.

Kinder: Referenzbereiche sind altersabhängig und niedriger als bei Erwachsenen. Für die eGFR bei Kindern wird häufig die Schwartz Formel verwendet, die auf Körpergröße und Kreatinin basiert.

Sportler: Auch ohne Krankheit dauerhaft erhöhte Kreatininwerte. Wichtig ist, andere Marker einzubeziehen (Cystatin C, Albuminurie, Sonographie). Eine Kreatinerhöhung durch Nahrungsergänzungsmittel kann vorübergehend zu höheren Kreatininwerten führen.

Veränderungen interpretieren: ein einzelner Wert ist immer im Kontext zu beurteilen. Wichtig sind Verlauf, Hydratationsstatus, Begleitsymptome, weitere Laborwerte (Harnstoff, Elektrolyte, Kalium, Phosphat, Albumin, Urinstatus, Albumin Kreatinin Quotient).

Hinweis zur ethnischen Korrektur: die früher übliche Korrektur in den US Gleichungen für Patienten afrikanischer Herkunft wird in den aktuellen Empfehlungen nicht mehr angewendet, weil sie diagnostische Ungerechtigkeiten hervorgerufen hat.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Laborwerte und Wirkstoffe
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien zu chronischer Nierenerkrankung
• KDIGO, internationale Leitlinien zur Nierenfunktion