Isosorbiddinitrat : Nitrate organique dans l'angine de poitrine et l'insuffisance cardiaque
L'isosorbiddinitrate (ISDN) est un nitrate organique classique utilisé pour traiter la maladie coronarienne. Les noms commerciaux connus sont Isoket, Sorbit, Iso Mack et de nombreux génériques. L'ISDN est établi depuis des décennies en cardiologie et fait partie, avec l'isosorbidmononitrate (ISMN) et la glycéryl trinitrate, des trois principaux préparatifs nitrés.
L'effet antiangineux repose sur une réduction de la précharge et de la postcharge cardiaque, ce qui réduit le besoin en oxygène du myocarde. L'ISDN est utilisé pour la prophylaxie des crises et sous des formes à libération prolongée pour le traitement à long terme de l'angine de poitrine stable ainsi que de l'insuffisance cardiaque chronique. Une particularité est la combinaison spécifique de principes actifs ISDN plus hydralazine (Bidil), qui a réduit la mortalité chez les patients afroaméricains atteints d'insuffisance cardiaque dans les études (V HeFT, A HeFT).
Mécanisme d'action
L'isosorbiddinitrate est un promédicament qui est converti en monoxyde d'azote (NO) dans les muscles lisses vasculaires par réduction enzymatique (principalement par aldéhyde déshydrogénase 2). Le NO active la guanylate cyclase soluble et augmente le taux intracellulaire de cGMP. Le cGMP induit la relaxation des muscles lisses vasculaires via l'activation de la protéine kinase G et la réduction du calcium intracellulaire.
La vasodilatation est dose-dépendante et affecte d'abord les vaisseaux veineux à faibles doses. Il en résulte une réduction du retour veineux au cœur (réduction de la précharge), ce qui réduit la pression télédiastolique du ventricule gauche et donc le besoin en oxygène du myocarde. À des doses plus élevées, une dilatation artérielle supplémentaire avec réduction de la résistance périphérique (réduction de la postcharge) et une dilatation des artères coronaires (amélioration de l'apport en oxygène) se produisent.
D'un point de vue pharmacocinétique, l'ISDN sublingual commence à agir rapidement après 2 à 5 minutes avec une durée d'action de 1 à 2 heures. L'administration orale agit après 30 minutes et dure 4 à 6 heures. Les formes à libération prolongée agissent jusqu'à 12 heures. La demi-vie de l'ISDN lui-même est d'environ 1 heure, celle du métabolite actif isosorbidmononitrate de 4 à 5 heures. Une tolérance se développe avec le traitement continu, c'est pourquoi les intervalles sans nitrates sont importants.
Indications
- Traitement aigu de l'angine de poitrine : sublinguale ou en spray lors d'une crise aiguë
- Prophylaxie des crises d'angine de poitrine stable : forme orale à libération prolongée pour traitement à long terme
- Insuffisance cardiaque chronique avec FEVG réduite : en association avec l'hydralazine comme alternative ou complément à la thérapie par antagonistes du système rénine-angiotensine
- Œdème pulmonaire aigu et insuffisance cardiaque gauche aiguë : par voie intraveineuse en médecine d'urgence
- Crise hypertensive : par voie intraveineuse, occasionnellement
- Période périinterventionnelle en cas de spasmes coronariens : intracoronaire ou par voie intraveineuse
Posologie et administration
Traitement aigu sublingual : 5 mg sous la langue ou 1,25 mg en spray, répéter si nécessaire après 5 à 10 minutes. Si les symptômes persistent pendant plus de 15 minutes, appeler le numéro d'urgence 112.
Prophylaxie orale : 20 à 40 mg deux fois par jour (forme standard) ou 60 à 80 mg une fois par jour (forme à libération prolongée). Un intervalle sans nitrates d'au moins 8 à 10 heures par jour est important pour éviter le développement d'une tolérance, généralement la nuit.
Insuffisance cardiaque : 20 à 40 mg trois fois par jour en association avec l'hydralazine 75 mg trois fois par jour.
Par voie intraveineuse : 1 à 10 mg/heure sous surveillance de la tension artérielle, titration selon l'effet clinique et la tolérance.
Effets indésirables
Très fréquent : maux de tête (surtout en début de traitement, souvent s'améliorant après 1 à 2 semaines), bouffées de chaleur, hypotension orthostatique, tachycardie réflexe.
Fréquent : vertiges, nausées, fatigue, vomissements.
Occasionnel à rare : hypotension prononcée avec syncope, aggravation paradoxale de l'angine de poitrine (due à l'ischémie coronarienne consécutive au phénomène de vol), réaction allergique cutanée, méthémoglobinémie à très fortes doses, développement de tolérance avec perte d'efficacité.
Important : le développement de tolérance est un phénomène important lors d'une utilisation continue. Les intervalles quotidiens sans nitrates d'au moins 8 à 10 heures préviennent la tolérance et maintiennent l'efficacité.
Interactions
- Inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil) dans la dysfonction érectile ou l'hypertension pulmonaire : hypotension potentiellement mortelle, combinaison strictement contre-indiquée, arrêt de 24 heures avec le sildénafil, 48 heures avec le tadalafil
- Autres vasodilatateurs (inhibiteurs de l'ECA, antagonistes du calcium, bloqueurs alpha) : hypotension additive
- Antidépresseurs tricycliques et antipsychotiques : orthostatisme additif
- Alcool : renforce la vasodilatation et l'hypotension
- Riociguat (stimulateur de la sGC dans l'hypertension pulmonaire) : contre-indiqué en raison d'une hypotension sévère
Recommandations particulières
Grossesse et allaitement : données limitées. En situation d'urgence comme l'œdème pulmonaire ou la crise hypertensive, le traitement n'est pas refusé. Sinon utilisation restrictive.
Sténose aortique et cardiomyopathie obstructive hypertrophique : prudence ou contre-indication, car la réduction de la précharge peut aggraver le gradient de pression et affecter de manière critique l'hémodynamique.
Information du patient : les patients doivent apprendre que la douleur thoracique persistante pendant plus de 15 à 20 minutes malgré la réapplication répétée de nitrates est une urgence et que le numéro d'urgence 112 doit être appelé (infarctus du myocarde aigu). Les nitrates sublinguaux ne remplacent pas un traitement continu.
Administration assis ou couché : en raison du risque d'hypotension, l'ISDN sublingual ne doit pas être pris debout afin d'éviter les syncopes.
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Questions fréquemment posées
Quand dois-je prendre l'ISDN sublingual ?
L'ISDN sublingual ou le spray est utilisé lors d'une crise d'angine de poitrine aiguë ou en cas de menace d'effort (par exemple avant l'effort physique). Si la douleur thoracique persiste pendant plus de 15 à 20 minutes ou s'accompagne d'une dyspnée, de vertiges et de sueurs froides, il faut immédiatement appeler le numéro d'urgence 112, car un infarctus du myocarde pourrait être présent.
Pourquoi ai-je des maux de tête après l'ISDN ?
Les nitrates dilatent également les vaisseaux cérébraux, ce qui provoque typiquement des migraines nitrées surtout en début de traitement. Celles-ci s'améliorent généralement après 1 à 2 semaines d'utilisation. Le paracétamol peut aider en phase initiale. Si les maux de tête deviennent insupportables, une réduction de dose ou un changement de préparation peut être utile.
Qu'est-ce que la tolérance aux nitrates et comment l'éviter ?
Lors de l'administration continue de nitrates, l'efficacité diminue après quelques jours à quelques semaines car la production de NO dans le vaisseau diminue. Un intervalle quotidien sans nitrates d'au moins 8 à 10 heures, généralement la nuit, maintient l'efficacité. Les préparations à libération prolongée sont généralement prises le matin et à midi, avec une nuit sans nitrates.
Pourquoi la combinaison avec le Viagra est-elle dangereuse ?
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 comme le sildénafil renforcent l'effet NO des nitrates, ce qui peut entraîner une chute de tension artérielle potentiellement mortelle. La combinaison est strictement contre-indiquée. Les patients sous nitrates ne peuvent pas prendre de sildénafil, tadalafil et vardénafil, un arrêt d'au moins 24 à 48 heures doit être observé.
Sources
- Directive ESC sur le syndrome coronarien chronique et l'insuffisance cardiaque
- Gelbe Liste, profil de la substance isosorbiddinitrate
- BfArM, Institut fédéral allemand des médicaments et des dispositifs médicaux
- EMA informations de prescription des préparations isosorbiddinitrate
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