Lactulosa: laxante osmótico y tratamiento de la encefalopatía hepática
La lactulosa es un disacárido sintético compuesto por galactosa y fructosa que no se absorbe en el intestino delgado humano por ausencia de la enzima lactulasa. Llega al colon intacta, donde es fermentada por la microbiota bacteriana en ácidos orgánicos de cadena corta (ácido láctico, acético, fórmico), lo que acidifica el medio colónico y genera un efecto osmótico que favorece la retención de agua en el lumen intestinal.
Además de su uso como laxante osmótico en el estreñimiento crónico, la lactulosa tiene una indicación específica en la encefalopatía hepática. En este contexto, el medio ácido que genera inhibe el crecimiento de bacterias productoras de amoníaco en el colon, reduce la producción y absorción de amoníaco y acelera su eliminación fecal, lo que contribuye a reducir la amoniemia en pacientes con insuficiencia hepática.
Mecanismo de acción
En el colon, las bacterias sacarolíticas fermentan la lactulosa y producen ácidos orgánicos que reducen el pH luminal de aproximadamente 7 a 5 o menos. Este medio ácido favorece la conversión del amoníaco (NH3, absorbible) en ion amonio (NH4⁺, no absorbible), atrapándolo en el lumen intestinal para su eliminación fecal. Simultáneamente, el entorno ácido inhibe las bacterias proteolíticas productoras de amoníaco y otros metabolitos tóxicos nitrogenados.
El efecto osmótico se produce porque los ácidos orgánicos generados y la lactulosa no absorbida retienen agua en el lumen, aumentando el volumen del contenido colónico y estimulando el peristaltismo. El inicio del efecto laxante se produce entre 24 y 48 horas tras la primera toma.
Indicaciones
- Estreñimiento crónico idiopático en adultos y niños
- Encefalopatía hepática aguda y crónica en pacientes con insuficiencia hepática o portosistémica
- Preparación intestinal previa a exploraciones o cirugías (uso ocasional)
Posología
Para el estreñimiento en adultos, la dosis inicial habitual es de 15 a 30 ml de solución (10 g/15 ml) dos veces al día, ajustándose según la respuesta hasta obtener 2 a 3 deposiciones blandas al día. En niños de 1 a 6 años se usan 5 a 10 ml al día; en niños de 7 a 14 años, 10 a 15 ml al día.
Para la encefalopatía hepática las dosis son considerablemente más altas: 30 a 50 ml tres o cuatro veces al día, con el objetivo de obtener 2 a 3 deposiciones blandas diarias. En situaciones agudas graves puede administrarse en enema rectal (300 ml de lactulosa en 700 ml de agua, retenido 30 a 60 minutos). La dosis debe individualizarse para evitar la diarrea excesiva, que puede causar deshidratación y desequilibrio electrolítico.
Efectos adversos
- Flatulencia, distensión y calambres abdominales: muy frecuentes al inicio del tratamiento, especialmente cuando se usan dosis altas
- Náuseas y vómitos: menos frecuentes
- Diarrea excesiva con dosis elevadas o en pacientes sensibles: puede llevar a deshidratación e hipernatremia
- Desequilibrio electrolítico con uso prolongado a dosis altas: hipopotasemia, hipernatremia
- En diabéticos: la lactulosa contiene pequeñas cantidades de galactosa y lactosa residuales que deben tenerse en cuenta
Interacciones
Los antibióticos de amplio espectro activos frente a bacterias gramnegativas entéricas (neomicina, rifaximina) pueden interferir con la fermentación colónica de la lactulosa, alterando su eficacia tanto como laxante como en la reducción del amoníaco. Los antiácidos con hidróxido de aluminio o magnesio pueden inhibir la acidificación colónica necesaria para el efecto sobre el amoníaco. En pacientes que toman digoxina, la diarrea inducida por dosis altas de lactulosa puede modificar la absorción y los niveles plasmáticos del glucósido cardíaco.
Información adicional
En el manejo de la encefalopatía hepática, la lactulosa suele combinarse con rifaximina (antibiótico no absorbible que reduce la carga bacteriana productora de amoníaco) para una mayor eficacia. El seguimiento del tratamiento incluye la valoración del nivel de consciencia, la frecuencia y consistencia de las deposiciones, los niveles de amoniemia y el equilibrio electrolítico. La lactulosa puede ser especialmente útil en pacientes donde se desea evitar antibióticos de forma prolongada.
Fármacos relacionados
Preguntas frecuentes
¿Cuánto tarda en hacer efecto la lactulosa?
El efecto laxante de la lactulosa no es inmediato. Dado que actúa tras llegar al colon y ser fermentada por la microbiota, el inicio de acción suele producirse entre 24 y 48 horas después de la primera toma. Por esta razón no está indicada en el estreñimiento agudo que requiere alivio inmediato. Para un estreñimiento ocasional puede ser más apropiado un laxante de acción más rápida como el picosulfato sódico o el bisacodilo.
¿Se puede tomar lactulosa durante el embarazo?
La lactulosa no se absorbe sistémicamente y no se han documentado efectos teratogénicos ni fetotóxicos. Se considera generalmente segura durante el embarazo y la lactancia para el tratamiento del estreñimiento, que es frecuente en este periodo. Sin embargo, como con cualquier medicamento, se recomienda consultar al médico o farmacéutico antes de iniciar el tratamiento.
¿Por qué se usa lactulosa a dosis altas en la encefalopatía hepática?
En la encefalopatía hepática el objetivo no es simplemente aliviar el estreñimiento, sino reducir activamente la producción y absorción de amoníaco en el colon. Para ello se necesitan dosis más altas que las empleadas como laxante, con el fin de mantener un pH colónico ácido constante que atrape el amoníaco en forma de ion amonio no absorbible. El objetivo es conseguir 2 a 3 deposiciones blandas al día, lo que indica una acidificación suficiente del contenido colónico y una eliminación activa de los metabolitos nitrogenados.
Fuentes: ficha técnica de lactulosa (AEMPS), Vilstrup H et al. «Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by EASL and AASLD» J Hepatol 2014.