Lactulose: Osmotisches Laxativum und Therapie der hepatischen Enzephalopathie
Lactulose ist ein synthetisches Disaccharid aus Fructose und Galactose. Nach oraler Einnahme spaltet der Dünndarm es nicht und resorbiert es nicht. Im Dickdarm fermentiert die Darmflora den Wirkstoff zu kurzkettigen Fettsäuren und organischen Säuren. Dieser Metabolismus bildet die Grundlage für zwei völlig unterschiedliche, aber gleich wichtige Anwendungen: als osmotisches Laxativum bei Verstopfung und als Therapieprinzip bei hepatischer Enzephalopathie.
Lactulose ist gut verträglich, ohne Rezept erhältlich und seit Jahrzehnten im klinischen Einsatz. Als sanftes Abführmittel ist es besonders bei älteren Patienten, Schwangeren und Kindern etabliert. Bei Lebererkrankungen mit drohendem Leberversagen zählt Lactulose zu den zentralen Mitteln, um gefährliche Hirnfunktionsstörungen zu verhindern.
Wirkmechanismus
Im Kolon wird Lactulose durch bakterielle Enzyme zu Laktat, Acetat und anderen organischen Säuren fermentiert. Diese Säuren senken den pH-Wert im Dickdarmlumen, was die Umwandlung von Ammoniak (NH3) in das nicht-resorbierbare Ammoniumion (NH4+) begünstigt und damit die Ammoniakabsorption aus dem Darm reduziert. Gleichzeitig hemmt die Ansäuerung des Kolons das Wachstum ammoniak-produzierender Bakterien und fördert azidophile Lactobacillus-Stämme. Der osmotische Effekt der entstehenden Säuren und des nicht resorbierten Lactulose-Anteils erhöht den osmotischen Druck im Kolonlumen, bindet Wasser und weicht den Stuhl auf.
Anwendungsgebiete
Lactulose ist zugelassen als osmotisches Laxativum bei chronischer Obstipation und bei Hämorrhoidalleiden, bei denen harter Stuhlgang vermieden werden sollte. In der Standardtherapie der hepatischen Enzephalopathie wird Lactulose ausreichend hoch dosiert, um mehrere weiche Stühle pro Tag zu erzeugen (drei bis vier täglich), was die intestinale Ammoniakproduktion und -resorption reduziert. Bei pädiatrischen Patienten ist Lactulose das bevorzugte Laxativum, da es gut verträglich ist und nicht resorbiert wird.
Dosierung und Einnahme
Für Verstopfung bei Erwachsenen: Initial 15 bis 45 ml (10 bis 30 g) täglich in einer oder zwei Dosen, angepasst auf zwei bis drei weiche Stühle pro Tag. Kinder unter 7 Jahre: 5 bis 10 ml täglich. Lactulose kann pur oder mit Wasser verdünnt, mit oder ohne Mahlzeit eingenommen werden. Bei hepatischer Enzephalopathie: 30 bis 50 ml dreimal täglich, Ziel sind drei bis fünf weiche Stühle täglich. In der Akuttherapie der schweren Enzephalopathie können 300 ml Lactulose in 700 ml Wasser als Einlauf gegeben werden. Der Wirkungseintritt als Laxativum erfolgt nach 24 bis 48 Stunden.
Nebenwirkungen
Blähungen, Bauchkrämpfe und Meteorismus sind die häufigsten Nebenwirkungen, besonders zu Beginn der Therapie oder bei zu hoher Dosierung. Sie entstehen durch die bakterielle Fermentation und die entstehenden Gase. Durchfall und Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hypernatriämie) können bei übermäßiger Dosierung auftreten. Übelkeit ist gelegentlich. Bei Diabetikern muss der Galactose- und Lactosegehalt berücksichtigt werden (meist klinisch nicht relevant bei therapeutischen Dosen). Lactulose ist als rein lokal wirkende Substanz ohne systemische Absorption praktisch frei von systemischen Nebenwirkungen.
Wechselwirkungen
Relevante Wechselwirkungen sind selten. Nicht-resorbierbare Antazida (Antacida mit Aluminium und Magnesium) können den säuernden Effekt im Kolon abschwächen, was bei hepatischer Enzephalopathie die Wirksamkeit der Lactulose verringern kann. Antibiotika, die die Darmflora verändern (z.B. Neomycin, Rifaximin), können den Fermentationsprozess hemmen und damit die ammoniaksenkende Wirkung von Lactulose beeinflussen; diese Kombination wird manchmal bewusst eingesetzt.
Besondere Hinweise
Lactulose ist ohne Rezept erhältlich. Es ist bei Galactosämie und bei Unverträglichkeit gegenüber Galactose oder Lactose kontraindiziert. In der Schwangerschaft gilt Lactulose als sicher und ist bei schwangeren Frauen mit Obstipation eine bevorzugte Option. Bei der Einstellung der Dosis für hepatische Enzephalopathie ist eine zu starke Dosierung zu vermeiden, da Diarrhoe und Elektrolytstörungen die Enzephalopathie verschlimmern können. Patienten sollten ausreichend Flüssigkeit trinken.
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Häufig gestellte Fragen
Warum dauert es bei Lactulose 24 bis 48 Stunden bis zur Wirkung?
Lactulose muss zunächst den gesamten Dünndarm passieren (ca. 2 bis 6 Stunden) und anschließend im Dickdarm von der Darmflora fermentiert werden. Dieser Prozess erhöht den osmotischen Druck und weicht den Stuhl auf, das braucht Zeit. Bisacodyl (stimulierendes Laxativum) wirkt schneller, da es direkter auf die Darmmuskulatur einwirkt.
Wie hilft Lactulose bei Leberversagen?
Bei Leberversagen kann die Leber das aus dem Darm resorbierte Ammoniak nicht mehr entgiften, was zu hepatischer Enzephalopathie führt. Lactulose senkt den pH-Wert im Dickdarm und wandelt Ammoniak in nicht-resorbierbares Ammoniumion um. Zusätzlich wird durch den beschleunigten Darmtransit weniger Ammoniak produziert. So sinkt die Ammoniak-Belastung des Gehirns deutlich.
Kann Lactulose dauerhaft genommen werden?
Ja, Lactulose eignet sich für die Langzeittherapie, da es nicht resorbiert wird und keine systemischen Nebenwirkungen hat. Bei hepatischer Enzephalopathie ist eine dauerhafte Prophylaxe mit Lactulose indiziert. Bei chronischer Obstipation sollten Sie begleitend die Ursachen abklären lassen und Lebensstilfaktoren (Bewegung, Ballaststoffe, Flüssigkeit) optimieren.
Quellen
- EASL-Leitlinie Hepatische Enzephalopathie 2022
- Fachinformation Bifiteral (Lactulose), aktueller Stand
- Gluud LL et al: Lactulose vs Placebo for Hepatic Encephalopathy. Cochrane Review 2022