Mecilinam: Amidinopenicilina contra patógenos gramnegativos en infecciones del tracto urinario

Mecillinam (también amdinocilina) es un antibiótico betalactámico del grupo especial de las amidinopenicilinas. Fue desarrollado en los años 70 en Dinamarca y tiene un espectro de acción único, muy estrecho, sobre Enterobacterales con afinidad particular por Escherichia coli, el principal causante de las infecciones urinarias no complicadas. Mecilinam por sí mismo está disponible por vía intravenosa (Selexidin), la forma oral se utiliza como pivmecilinam (Pivmelam, Selexid), un profármaco con biodisponibilidad oral mucho mejor.

En Escandinavia, mecilinam o pivmecilinam ha sido durante décadas el tratamiento estándar de la cistitis aguda no complicada y ha llevado a una de las tasas de resistencia de E. coli más bajas del mundo en infecciones urinarias. Con la reautorización de pivmecilinam en Alemania en 2018, también aquí ha entrado un antibiótico de espectro reducido bien eficaz con baja presión de resistencia, recomendado en las directrices actuales sobre cistitis no complicada como primera línea.

Mecanismo de acción

Mecilinam es un antibiótico betalactámico con una unión atípica y altamente selectiva al PBP2 (proteína fijadora de penicilina 2) en las bacterias gramnegativas. PBP2 es responsable del mantenimiento de la forma de bastón de las bacterias. La inhibición selectiva produce una deformación esférica característica de las bacterias (esferoplastos osmóticamente inestables) con la consiguiente lisis.

Esta unión específica al PBP2 distingue mecilinam de otros betalactámicos, que en general se unen a varias PBP simultáneamente. De ello resulta un espectro de acción muy estrecho que cubre casi exclusivamente Enterobacterales (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter, Citrobacter). Las bacterias grampositivas, incluido Staphylococcus saprophyticus (segundo patógeno más frecuente en ITU), son en gran medida resistentes. Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis y los anaerobios son insensibles.

Mecilinam se elimina en altas concentraciones por vía renal y se acumula en la orina, lo que explica su acción antibacteriana en el tracto urinario. Farmacocinéticamente, mecilinam intravenoso se distribuye rápidamente con una vida media de aproximadamente 1 hora, por lo que se requieren dosis frecuentes. Pivmecilinam (profármaco oral) se hidroliza a mecilinam en el intestino.

Indicaciones

• Cistitis aguda no complicada en mujeres: tratamiento de primera línea según la directriz alemana S3 de 2017
• Pielonefritis aguda no complicada: en formas de gravedad leve y con patógenos sensibles confirmados
• Bacteriuria asintomática durante el embarazo: opción segura con larga experiencia de uso
• Profilaxis de recurrencias en infecciones urinarias recidivantes: off label, en dosis baja
• Bacteriuria en personas con diabetes: en caso de ITU sintomática

Mecilinam tiene una indicación muy reducida limitada a las infecciones del tracto urinario, ya que las concentraciones sistémicas para otras infecciones generalmente no son suficientes. Esto es una ventaja desde el punto de vista del antibiotic stewardship.

Dosificación y administración

Pivmecilinam (profármaco oral, disponible en Alemania): 400 mg tres veces al día durante 3 días en cistitis aguda. En pielonefritis 400 mg tres veces al día durante 7 a 14 días.

Mecilinam intravenoso: no disponible en Alemania, en Escandinavia 200 a 400 mg cada 6 horas.

Toma: con suficiente agua, con o sin alimentos. Tomar de pie o sentado, ya que el comprimido puede causar irritación esofágica.

En insuficiencia renal: con eGFR inferior a 30 ml/min posiblemente eficacia reducida debido a menor concentración urinaria; clínicamente sigue siendo eficaz a menudo, evaluación individual.

Duración del tratamiento: en cistitis no complicada solo 3 días, lo que reduce la presión de resistencia y es bien eficaz.

Efectos adversos

Frecuentes: generalmente bien tolerado. Náuseas, diarrea, dolor abdominal, exantema, prurito, candidiasis vaginal.

Ocasionales: vómitos, cefalea, reacciones alérgicas, aumento de las transaminasas hepáticas.

Raros, pero importantes: reacciones anafilácticas (alergia a betalactámicos), reacciones cutáneas graves (síndrome de Stevens Johnson), diarrea asociada a Clostridioides difficile, hipoglucemia y déficit de carnitina con tratamiento prolongado de pivmecilinam (debido a la unión del pivalato a la carnitina), nefritis intersticial.

Importante: en caso de alergia conocida a betalactámicos, mecilinam está contraindicado por posible reactividad cruzada. El déficit de carnitina es un efecto adverso específico de la unión al pivalato en pivmecilinam, clínicamente relevante solo con uso muy prolongado o en pacientes de riesgo.

Interacciones

• Probenecid: prolonga la vida media al inhibir la secreción tubular renal
• Otros antibióticos betalactámicos: no prescribir simultáneamente sin indicación
• Metotrexato: puede reducir el aclaramiento renal de MTX en terapia de alta dosis
• Anticonceptivos hormonales: reducción teórica por modificación de la microbiota, clínicamente poco relevante
• Ácido valproico: la unión del ácido pivalico a la carnitina puede provocar hiperamonemia

Indicaciones especiales

Embarazo: mecilinam y pivmecilinam se consideran seguros y son una opción preferida en países escandinavos para cistitis aguda y bacteriuria asintomática durante el embarazo. Larga experiencia de uso sin indicios de teratogenicidad. Lactancia: uso posible, paso mínimo a la leche materna sin relevancia clínica para el lactante.

Antibiotic Stewardship: el espectro estrecho y la baja evolución de resistencia hacen de mecilinam un excelente antibiótico desde la perspectiva del stewardship. Las fluoroquinolonas y cefalosporinas deberían evitarse siempre que sea posible en cistitis no complicada.

Situación de resistencia: en Alemania la resistencia de E. coli a mecilinam es actualmente inferior al 5 por ciento, claramente mejor que con fluoroquinolonas (más del 20 por ciento), cotrimoxazol (más del 30 por ciento) o cefuroxima (alrededor del 10 por ciento).

En pielonefritis: mecilinam también actúa en la ITU superior, aunque las concentraciones en el tejido renal y la sangre son más bajas que en la orina. En sospecha de urosepsis o evolución grave, se prefieren los antibióticos parenterales con mejor penetración tisular.

También podría interesarle

• Clorhidrato de pivmecilinam, el profármaco oral disponible
• Fosfomicina, otro tratamiento de primera línea para cistitis
• Nitrofurantoína, terapia clásica de ITU
• Cotrimoxazol, terapia alternativa de ITU
• Ciprofloxacino, fluoroquinolona con indicación de reserva

Preguntas frecuentes

Fuentes

• AWMF Directriz S3 infecciones urinarias no complicadas
• Gelbe Liste, perfil del principio activo mecilinam y pivmecilinam
• BfArM, Instituto Federal alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
• EMA fichas técnicas de los preparados de pivmecilinam