Manitol
Diurético osmótico en neurocirugía, glaucoma e inhalación
Manitol es un alcohol azucarado hexavalente empleado en medicina como diurético osmóticamente activo. La presentación intravenosa (habitualmente al 15 o al 20 por ciento) se utiliza para reducir la presión intracraneal en neurocirugía y medicina de urgencias, para aliviar el glaucoma agudo y para favorecer la diuresis en determinadas intoxicaciones. En forma inhalada está disponible como prueba de provocación bronquial y como tratamiento secretolítico en la fibrosis quística (Bronchitol). Como excipiente se encuentra además en numerosos comprimidos.
Como diurético osmótico, manitol posee un perfil de acción muy específico que difiere claramente de los diuréticos de asa como la furosemida. El principio activo desplaza agua desde el compartimento intracelular al plasma sanguíneo, reduce la presión intracraneal e intraocular y aumenta al mismo tiempo la excreción de orina. Su uso es casi exclusivamente hospitalario y exige una vigilancia clínica estrecha de los electrólitos, el balance hídrico y la función renal.
Mecanismo de acción
Tras su administración intravenosa, manitol no se metaboliza, no se reabsorbe y solo se filtra a nivel glomerular. En el plasma eleva osmóticamente la presión y desplaza agua desde los tejidos, en particular desde el cerebro y el humor vítreo, hacia el compartimento intravascular. La presión intracraneal disminuye, la presión de perfusión cerebral mejora y el edema cerebral se reduce.
En el riñón, manitol atraviesa el glomérulo pero no se reabsorbe a nivel tubular. En la luz del túbulo retiene agua por efecto osmótico y la producción de orina aumenta de forma marcada. Paralelamente aumenta la excreción de sodio, potasio e hidrogeniones. En intoxicaciones por determinadas sustancias hidrosolubles favorece su eliminación renal.
En la vía inhalatoria, manitol actúa osmóticamente sobre la mucosa bronquial. El agua se desplaza hacia las secreciones viscosas de los pacientes con fibrosis quística o bronquiectasias, mejoran las propiedades reológicas del moco y aumenta el aclaramiento mucociliar. Como prueba de provocación, la inhalación desencadena broncoconstricción en vías aéreas hiperreactivas, hecho que se aprovecha en el diagnóstico del asma.
Indicaciones
- Hipertensión intracraneal tras traumatismo craneoencefálico, edema cerebral, ictus isquémico, hemorragias intracraneales y tumores
- Crisis aguda de glaucoma para reducir con rapidez la presión intraocular, a menudo en urgencias
- Tratamiento perioperatorio en neurocirugía para relajar el cerebro y facilitar el acceso
- Diuresis osmótica forzada en determinadas intoxicaciones, rabdomiólisis y hemólisis postransfusional (indicación hoy restringida)
- Mucoviscidosis (fibrosis quística) como mucolítico inhalado (Bronchitol) en tratamiento crónico secretolítico
- Provocación bronquial para el diagnóstico de vías aéreas hiperreactivas y asma
- Líquido de irrigación en urología en la resección transuretral de próstata, ya que manitol no contiene electrólitos y no torna conductora el asa eléctrica
Dosificación y administración
Reducción de la presión intracraneal: 0,25 a 1 g por kg de peso corporal en perfusión intravenosa corta durante 15 a 30 minutos. En casos graves la dosis puede repetirse al cabo de 4 a 6 horas, con un máximo diario de 2 g por kg. Crisis aguda de glaucoma: 1 a 2 g por kg durante 30 a 60 minutos.
Inhalación en fibrosis quística: 400 mg dos veces al día tras una prueba inicial para descartar broncoconstricción y con premedicación broncodilatadora. Provocación bronquial: dosificación escalonada según protocolo estandarizado.
Insuficiencia renal: precaución; contraindicado en anuria o insuficiencia renal grave, ya que la acumulación de manitol puede desencadenar una crisis hiperosmolar. Insuficiencia hepática: sin ajuste formal. La perfusión no debe administrarse si se observan cristales visibles; calentar la ampolla a temperatura corporal antes de usarla. Los controles de osmolalidad sérica (objetivo máximo de 320 mOsm/kg) guían la continuidad del tratamiento.
Efectos adversos
Frecuentes: trastornos electrolíticos (hiponatremia o hipernatremia según la evolución, hipopotasemia, hipocalcemia), aumento de la necesidad de orinar, sed, cefalea, náuseas, vómitos, trastornos visuales.
Poco frecuentes: hipervolemia y edema pulmonar, sobre todo en insuficiencia cardíaca, coma hiperosmolar, tromboflebitis en el punto de perfusión, reacciones alérgicas, hipotensión tras administración rápida.
Raros y clínicamente relevantes: insuficiencia renal aguda por nefrosis osmótica con dosis totales elevadas o daño previo, elevación de rebote de la presión intracraneal ante hiperosmolalidad o retirada brusca, convulsiones en desequilibrios electrolíticos graves.
Inhalación: los efectos adversos frecuentes son tos, broncoconstricción, hemoptisis y dolor orofaríngeo. Por ello, la primera administración se realiza únicamente bajo supervisión médica con prueba inicial.
Interacciones
- Otros diuréticos (furosemida, tiazidas): diuresis aditiva y descompensación electrolítica, administración conjunta solo con indicación clara
- Glucósidos digitálicos: la hipopotasemia inducida por manitol potencia el efecto del glucósido y el riesgo de arritmia
- Litio: mayor excreción renal, pueden descender las concentraciones plasmáticas
- Fármacos nefrotóxicos (aminoglucósidos, cisplatino, ciclosporina): daño renal aditivo
- Perfusiones de cloruro potásico o bicarbonato sódico: manitol no debe mezclarse con sangre total ni con perfusiones con electrólitos en la misma vía, por riesgo de precipitación
Precauciones especiales
Contraindicaciones: deshidratación grave, anuria, insuficiencia renal grave sin respuesta a la dosis de prueba, insuficiencia cardíaca descompensada, edema pulmonar establecido, hemorragia intracraneal activa con tejido cerebral íntegro (en este caso valoración individual), hipersensibilidad conocida a manitol.
Seguimiento: balance hídrico, diuresis, sodio, potasio, creatinina y osmolalidad séricos y, en dosis altas, presión venosa central. En cuidados intensivos, reevaluación clínica periódica (GCS, pupilas, presión intracraneal) para orientar el tratamiento.
Embarazo y lactancia: uso solo por indicación vital, por ejemplo en urgencias neuroquirúrgicas. Faltan datos específicos en embarazadas. Bronchitol inhalado: selección estricta del paciente, adultos clínicamente estables mayores de 18 años con fibrosis quística y prueba inicial obligada por el riesgo de broncoconstricción.
Cristalización: a temperatura ambiente inferior a 20 grados manitol tiende a precipitar. La ampolla o el frasco deben atemperarse antes de su uso; la presencia visible de cristales obliga a desechar la solución.
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Preguntas frecuentes
¿Por qué se utiliza manitol en la hipertensión intracraneal?
Manitol desplaza osmóticamente agua desde el cerebro hacia el torrente sanguíneo. La presión intracraneal cae en minutos, la perfusión cerebral mejora y el edema disminuye. El efecto es limitado en el tiempo, por lo que manitol es una terapia puente hasta una medida causal como cirugía o drenaje ventricular.
¿Por qué cristaliza manitol en la ampolla?
Manitol tiene una solubilidad limitada a temperatura ambiente. Si la ampolla se almacena demasiado fría aparecen cristales. Antes de su uso deben redisolverse calentándola al baño maría a 37 grados. Las soluciones con cristales visibles no deben perfundirse, ya que podrían causar microembolias.
¿Se sigue empleando manitol en el glaucoma?
Sí, en la crisis aguda de glaucoma, junto con medicación tópica y acetazolamida. La perfusión intravenosa de manitol reduce la presión intraocular en minutos y gana tiempo hasta la terapia definitiva. En el tratamiento crónico no tiene papel; para ello existen prostaglandinas, betabloqueantes y otros colirios.
¿Qué es Bronchitol?
Bronchitol es una formulación inhalada de manitol para el tratamiento crónico de la fibrosis quística en adultos. La inhalación atrae agua hacia el moco bronquial viscoso, facilita la expectoración y mejora la función pulmonar. La primera administración se realiza bajo supervisión médica, ya que algunos pacientes presentan broncoconstricción.
Fuentes
- EMA, EPAR de Bronchitol (manitol)
- AWMF, guías sobre traumatismo craneoencefálico e ictus
- Gelbe Liste, perfil del principio activo manitol
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
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