Naloxegol
Antagonista periférico del receptor opioide para el estreñimiento inducido por opioides
Naloxegol (nombre comercial Moventig en Europa, Movantik en Estados Unidos) es un antagonista oral del receptor opioide μ de acción periférica, conocido coloquialmente como PAMORA. La Comisión Europea autorizó su comercialización en 2014 por recomendación de la EMA, mientras que en Estados Unidos la FDA aprobó el principio activo a finales de 2014. Naloxegol está indicado para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes adultos con respuesta insuficiente a los laxantes convencionales.
Un tratamiento opioide prolongado, por ejemplo en el dolor oncológico crónico o en dolores intensos no oncológicos, provoca estreñimiento hasta en el 80 por ciento de los afectados. Su mecanismo se diferencia de forma fundamental de los laxantes clásicos porque actúa directamente sobre la causa: los receptores opioides μ del intestino. Naloxegol bloquea estos receptores periféricos sin comprometer la acción analgésica del opioide en el sistema nervioso central.
Mecanismo de acción
Naloxegol es un derivado PEGilado del antagonista opioide clásico naloxona. La unión covalente de un resto de polietilenglicol modifica de forma decisiva sus propiedades fisicoquímicas: la molécula se convierte en sustrato del sistema de bombas de eflujo P-glicoproteína y prácticamente ya no atraviesa la barrera hematoencefálica. De este modo, la acción queda restringida al tracto gastrointestinal periférico.
En el intestino, Naloxegol se une de forma competitiva a los receptores opioides μ del plexo mientérico y submucoso. Los opioides suelen inhibir la peristalsis propulsiva, aumentar el tono de la musculatura circular, reducir la secreción intestinal y retrasar el vaciamiento gástrico. Esta inhibición se revierte con Naloxegol. El tránsito intestinal se normaliza, la consistencia y la frecuencia de las deposiciones mejoran, habitualmente en un plazo de seis a doce horas tras la toma.
Dado que no alcanza el sistema opioide central, la analgesia producida por morfina, oxicodona, fentanilo o hidromorfona se mantiene plenamente. En las dosis recomendadas no aparece un cuadro clásico de abstinencia opioide con inquietud, sudoración o exacerbación del dolor. Esta es la diferencia decisiva respecto a los antagonistas con acción sistémica como la propia naloxona.
Indicaciones
- Estreñimiento inducido por opioides (EIO): en pacientes adultos con respuesta insuficiente a laxantes (macrogol, picosulfato sódico, bisacodilo)
- Terapia del dolor crónico: bajo tratamiento prolongado con morfina, oxicodona, hidromorfona, tapentadol, fentanilo o buprenorfina
- Medicina paliativa: en pacientes con dolor oncológico cuya calidad de vida se ve afectada por estreñimiento refractario al tratamiento
- Dolor crónico no oncológico: por ejemplo en dolores lumbares intensos, síndromes neuropáticos o enfermedades reumatológicas que requieren opioides
Dosificación y administración
Dosis estándar: 25 mg una vez al día, por la mañana, al menos 30 minutos antes de la primera comida o como mínimo dos horas después. Debe evitarse el pomelo y su zumo durante el tratamiento, ya que inhiben el CYP3A4 y aumentan la concentración plasmática.
Dosis inicial reducida: 12,5 mg una vez al día en pacientes que con 25 mg presenten efectos adversos gastrointestinales típicos. El comprimido de 12,5 mg está disponible en la UE. Insuficiencia renal: con deterioro moderado o grave (FGe inferior a 60 ml/min) el tratamiento se inicia con 12,5 mg diarios. Insuficiencia hepática: no se recomienda su uso en deterioro grave por falta de datos clínicos. Los laxantes concomitantes deben suspenderse tres días antes del inicio del tratamiento y reintroducirse solo cuando sea necesario.
Efectos adversos
Muy frecuentes y frecuentes (más del 1 por ciento): dolor abdominal, diarrea, náuseas, flatulencia, vómitos, cefalea, nasofaringitis. Las molestias gastrointestinales suelen aparecer en los primeros días de tratamiento y con frecuencia remiten de forma espontánea al continuar la terapia.
Poco frecuentes (0,1 al 1 por ciento): hiperhidrosis, síndrome de abstinencia opioide (sobre todo con dosis altas de opioides o en pacientes con presunta tolerancia opioide central a nivel de la barrera hematoencefálica), reacciones cutáneas alérgicas.
Importante: se han observado casos de perforación gastrointestinal, predominantemente en pacientes con diverticulitis conocida, neoplasias del tracto gastrointestinal o metástasis peritoneales. En estos grupos es imprescindible una valoración estricta del beneficio y el riesgo; ante dolor abdominal agudo con peritonismo hay que suspender de inmediato el tratamiento e iniciar una evaluación quirúrgica.
Interacciones
- Inhibidores potentes del CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol, claritromicina, ritonavir): contraindicados, la concentración plasmática de Naloxegol se eleva de forma marcada
- Inhibidores moderados del CYP3A4 (diltiazem, verapamilo, eritromicina, fluconazol): considerar reducir la dosis a 12,5 mg
- Inductores potentes del CYP3A4 (rifampicina, fenitoína, carbamazepina, hierba de San Juan): no recomendados, la eficacia se anula
- Otros antagonistas opioides (naloxona, naltrexona, metilnaltrexona): efectos aditivos, evitar la combinación
- Pomelo y zumo de pomelo: evitar por inhibición del CYP3A4 gastrointestinal
Precauciones especiales
Embarazo: no hay estudios controlados en humanos. Por la posibilidad teórica de desencadenar un síndrome de abstinencia opioide fetal, su uso está contraindicado. Lactancia: es posible el paso a la leche materna, por lo que no se recomienda amamantar durante el tratamiento.
Alteraciones de la barrera hematoencefálica: en pacientes con esclerosis múltiple avanzada, traumatismo craneoencefálico o metástasis cerebrales, la protección por eflujo podría verse comprometida. El riesgo de una abstinencia opioide central aumenta entonces y la valoración del beneficio y el riesgo debe individualizarse.
Monitorización: registrar la frecuencia de las deposiciones y vigilar clínicamente los síntomas gastrointestinales. Ante dolor abdominal intenso persistente o heces con sangre, debe realizarse una evaluación médica inmediata.
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Preguntas frecuentes
¿Reduce Naloxegol la eficacia de mi tratamiento del dolor?
No. En las dosis recomendadas, Naloxegol prácticamente no atraviesa la barrera hematoencefálica y actúa solo a nivel periférico en el intestino. La analgesia de los opioides en el sistema nervioso central se conserva por completo. Esta es la diferencia clave frente a los antagonistas con acción sistémica como la naloxona.
¿Cuándo comienza el efecto?
En muchos pacientes la deposición se produce entre seis y doce horas después de la primera toma. La estabilización plena de la función intestinal suele mostrarse en las dos primeras semanas. La ausencia de respuesta al cabo de cuatro semanas justifica cambiar de tratamiento.
¿Por qué no puedo tomar Naloxegol con zumo de pomelo?
El pomelo inhibe la enzima intestinal CYP3A4, responsable de la degradación de Naloxegol. Sin esta degradación aumenta la concentración plasmática, lo que puede provocar efectos gastrointestinales más intensos y, en el peor de los casos, un cuadro de abstinencia opioide central. Durante el tratamiento conviene prescindir por completo del pomelo.
¿Cuál es la diferencia entre Naloxegol y metilnaltrexona?
Ambos son antagonistas periféricos del receptor opioide μ frente al EIO. La metilnaltrexona (Relistor) se administra por vía subcutánea, mientras que Naloxegol se toma por vía oral en comprimidos. La vía oral resulta con frecuencia más cómoda en el tratamiento ambulatorio prolongado, la forma subcutánea ofrece un inicio de acción más rápido en situaciones agudas.
Fuentes
- EMA, Moventig (Naloxegol) EPAR
- AWMF, Guías de dolor oncológico y medicina paliativa
- Gelbe Liste, perfil del principio activo Naloxegol
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
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