Neostigmina: Efecto como inhibidor de la colinesterasa
La neostigmina (nombres comerciales Neostig, Neostigmin así como genéricos) es un inhibidor de la colinesterasa de acción periférica que se ha establecido desde los años treinta en anestesia, medicina de emergencia y medicina de adicciones. En Alemania, la neostigmina se aplica principalmente en dos contextos clínicos: en anestesia para antagonizar los relajantes musculares no despolarizantes como rocuronio, vecuronio o cisatracurio, y en miastenia gravis como terapia aguda parenteral cuando la administración oral de piridostigmina no es posible. Además, la neostigmina se utiliza en la atonía gastrointestinal postoperatoria, retención urinaria después de operaciones e indicaciones especializadas.
Característico es la estructura de amonio cuaternario, que apenas atraviesa la barrera hematoencefálica. De este modo, la neostigmina actúa principalmente de forma periférica y causa menos efectos secundarios del sistema nervioso central que la fisostigmina terciaria. La administración parenteral con inicio de acción rápido hace que la neostigmina sea una herramienta valiosa de la medicina de emergencia. El uso debe estar en manos de anestesiólogos o internistas experimentados, ya que son posibles crisis colinérgicas con bradicardia y broncoespasmo.
Mecanismo de acción
La neostigmina inhibe reversiblemente la enzima acetilcolinesterasa en la hendidura sináptica de la placa neuromuscular terminal y las sinapsis parasimpáticas. Esto aumenta localmente la concentración de acetilcolina, lo que desplaza el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes (antagonistas competitivos en el receptor nicotínico). La placa motora terminal vuelve a ser activable y la función muscular se restaura.
En las sinapsis parasimpáticas, el aumento de acetilcolina produce una estimulación colinérgica: bradicardia, broncoespasmo, hipersalivación, sudoración, calambres abdominales, mayor actividad gastrointestinal, contracción pupilar. Para controlar estos efectos secundarios en el sistema parasimpático, la neostigmina en anestesia se combina típicamente con un anticolinérgico como atropina o glicopirronio.
Farmacocinéticamente, la neostigmina se absorbe mal por vía oral (aproximadamente uno a dos por ciento), siendo la aplicación parenteral predominante. La vida media después de la administración intravenosa es de aproximadamente cincuenta a noventa minutos. La degradación ocurre mediante esterasas plasmáticas no específicas y renalmente. En la insuficiencia renal, se prolonga la duración del efecto.
Áreas de aplicación
- Antagonización de relajantes musculares no despolarizantes en anestesia después de anestesia general con rocuronio, vecuronio, cisatracurio o mivacurio
- Miastenia gravis, parenteral en caso de dificultad para tragar o crisis miasténica como puente hasta que se activen las medidas de cuidados intensivos
- Atonía intestinal postoperatoria con ausencia de peristaltismo después de operaciones abdominales
- Retención urinaria postoperatoria en pacientes sin obstrucción mecánica
- Adyuvante en la seudoobstrucción (síndrome de Ogilvie) en la seudoobstrucción colónica aguda
- Prueba diagnóstica ante sospecha de miastenia gravis (actualmente rara, ya que se prefiere el diagnóstico moderno)
La neostigmina no es apropiada para terapia oral continua de la miastenia gravis porque la biodisponibilidad es baja. Aquí, la piridostigmina es el fármaco de elección. En los relajantes musculares despolarizantes como succinilcolina, la neostigmina no es apropiada porque puede incluso prolongar su efecto.
Dosificación y aplicación
Antagonización en anestesia: cero punto cero tres a cero punto cero siete mg por kg de peso corporal intravenoso, en combinación con atropina (cero punto cero quince a cero punto cero dos mg por kg) o glicopirronio (aproximadamente cero punto cero uno mg por kg) para controlar los efectos parasimpáticos. Las dosis estándar habituales son uno a cinco mg de neostigmina en adultos.
Miastenia gravis parenteral: cero punto cinco a dos punto cinco mg por vía subcutánea o intramuscular, en crisis aguda también intravenoso. Duración del efecto dos a cuatro horas.
Atonía intestinal postoperatoria: cero punto cinco mg subcutáneo o intramuscular, posible repetición después de cuatro a seis horas. Requisito: sin obstrucción mecánica.
Retención urinaria postoperatoria: cero punto cinco mg subcutáneo, generalmente aplicación única con observación del curso.
Pediátrico: aplicación establecida en anestesia pediátrica, adaptada al peso.
Insuficiencia renal: con TFGe por debajo de treinta ml por minuto reducción de dosis y observación más prolongada debido a la duración prolongada del efecto. Insuficiencia hepática: generalmente no se requiere ajuste de dosis.
Técnica de aplicación en anestesia: administración intravenosa lenta durante aproximadamente un minuto, monitoreo continuo de ECG, tener atropina o glicopirronio disponibles, intervenir inmediatamente ante bradicardia o broncoespasmo.
Efectos secundarios
Muy frecuente: aumento de flujo salival, sudoración, lagrimeo, calambres abdominales, mayor actividad gastrointestinal, contracción pupilar.
Frecuente: bradicardia, náuseas, vómitos, diarrea, fasciculaciones musculares, temblor, cefaleas.
Ocasional a raro: broncoespasmo, especialmente en asma, bloqueo AV, reacciones alérgicas cutáneas, hipotensión, trastornos visuales.
Crisis colinérgica: en caso de sobredosis, el exceso de acetilcolina puede causar debilidad muscular paradójica similar a una crisis miasténica. Clínicamente se observan síntomas colinérgicos secundarios severos (calambres abdominales, flujo salival, pupilas estrechas, secreciones aumentadas). Una crisis colinérgica requiere tratamiento en cuidados intensivos, posiblemente con atropina como antídoto.
En asma: es posible el broncoespasmo. Antes de la aplicación, solicitar antecedentes de asma y tener broncodilatadores disponibles.
En bradicardia y bloqueo AV: es posible la potenciación, por lo tanto tener atropina o glicopirronio disponibles y observar cuidadosamente a pacientes con antecedentes cardíacos.
Interacciones
- Atropina y glicopirronio: combinación intencionada para controlar los efectos secundarios colinérgicos periféricos, estándar en anestesia.
- Anticolinérgicos (antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos de primera generación, espasmolíticos): antagonismo farmacológico, debilitamiento mutuo de efectos.
- Aminoglucósidos, tetraciclinas, polimixinas, litio, magnesio intravenoso: reducen la transmisión neuromuscular, pueden debilitar el efecto antagonista de la neostigmina.
- Otros inhibidores de la colinesterasa como piridostigmina: efectos aditivos, no aplicar en paralelo en situaciones agudas.
- Bloqueadores beta y antagonistas del calcio: bradicardia adicional y retrasos en la conducción cardíaca.
- Succinilcolina: con restos de neostigmina no degradados, la duración del efecto de succinilcolina puede prolongarse.
- Anestésicos inhalatorios (sevoflurano, isoflurano, desflurano): potencian el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes, lo que dificulta la antagonización con neostigmina. Es obligatorio una recuperación suficiente de la función neuromuscular antes de la antagonización.
Notas especiales
Embarazo: posible con indicación vital. En miastenia gravis materna, tener disponibles antagonistas parentales de la anticolinesterasa como atropina antes del parto. Lactancia: sin transporte clínicamente relevante a la leche materna después de dosis única.
Niños: establecido en anestesia pediátrica, adaptado al peso.
Antes de la aplicación en anestesia: confirmar la recuperación de la función neuromuscular (relación TOF superior a cero punto dos o tren de cuatro con dos respuestas visibles), tener disponible atropina o glicopirronio, tener disponible broncodilatador.
En miastenia gravis: aprender a diferenciar entre crisis colinérgica y miasténica. La combinación de ambas es muy rara, clínicamente casi siempre claramente distinguible por la presencia o ausencia de síntomas colinérgicos periféricos secundarios.
Sugammadex como alternativa: sugammadex es un antagonista moderno de rocuronio y vecuronio que se une directamente al relajante muscular y lo inactiva. Actúa más rápido que la neostigmina y no tiene efectos secundarios colinérgicos. En pacientes con asma o bradicardia, sugammadex es una opción más segura, aunque más costosa y no adecuada para todos los relajantes.
Estilo de vida: en pacientes con miastenia gravis, complementar con sueño adecuado, evitar el calor y el agotamiento físico, tratamiento temprano de infecciones y precaución con medicamentos que empeoren la enfermedad para complementar la terapia.
Capacidad para conducir: después de anestesia y aplicación parenteral, la capacidad de reacción está limitada, evaluación individual en la fase postoperatoria.
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Preguntas frecuentes
¿Por qué se combina la neostigmina con atropina en anestesia?
La neostigmina aumenta no solo la actividad motora, sino también la actividad parasimpática, lo que puede provocar bradicardia, broncoespasmo, secreción aumentada y calambres abdominales. La atropina o el glicopirronio de acción periférica bloquean selectivamente estos efectos parasimpáticos y protegen al paciente en la fase crítica de la antagonización.
¿En qué se diferencia la neostigmina de sugammadex?
La neostigmina actúa indirectamente mediante la inhibición del catabolismo de acetilcolina y necesita atropina como acompañante. Sugammadex se une directamente a rocuronio y vecuronio y los elimina de la sinapsis, actúa más rápido y sin efectos colinérgicos secundarios. Sin embargo, sugammadex es más costoso y no es apropiado para todos los relajantes musculares, como cisatracurio o atracurio.
¿Por qué no se puede usar neostigmina en asma?
La estimulación parasimpática puede provocar broncoespasmo. En asma manifiesto, el uso es muy restrictivo. Si es necesario, tener disponibles broncodilatadores como salbutamol y preferir sugammadex como alternativa.
¿Cuál es la diferencia entre neostigmina y piridostigmina?
Ambas inhiben la acetilcolinesterasa periféricamente. La neostigmina actúa rápido y con corta duración, se administra parenteralmente y es estándar en anestesia. La piridostigmina tiene una duración más prolongada, es eficaz por vía oral y es el fármaco de elección en la terapia continua de miastenia gravis.
Fuentes
- Gelbe Liste, perfil de principio activo Neostigmin
- BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Dispositivos Médicos
- AWMF, Directrices sobre anestesia y miastenia gravis
- Sociedad Alemana de Anestesiología y Medicina Intensiva
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