Nalpain: Preparado de Nalbuﻓina como agonista antagonista opiode mixto

Nalpain es el nombre comercial del principio activo nalbufina, un opiode sintético con perfil de agonista antagonista mixto. La nalbufina ha estado autorizada desde 1979 y se utiliza en terapia del dolor, anestesia y obstetricia. En Alemania, la nalbufina no está autorizada para terapia estándar, pero está establecida en algunos países europeos (España, Polonia, República Checa) así como en los EE.UU. Otros nombres comerciales internacionales son Nubain (EE.UU., histórico) y Nalpa (Francia).

La particularidad de la nalbufina radica en su perfil de acción: actúa como agonista en el receptor opiode kappa y como antagonista en el receptor mu. Esto resulta en una potencia analgésica comparable a la morfina (en rango de dosis bajo), sin la depresión respiratoria dependiente de la dosis que es problemática en agonistas mu puros como la morfina o el fentanilo. Sin embargo, la nalbufina tiene un efecto techo, por encima de una dosis determinada la analgesia no aumenta más, lo que limita su uso clínico.

Mecanismo de acción

La nalbufina es un agonista parcial en el receptor opiode kappa y simultáneamente un antagonista parcial en el receptor opiode mu. Esta combinación produce analgesia dependiente de la dosis a través de la actividad kappa, sin la depresión respiratoria pronunciada, euforia y potencial adictivo de los agonistas mu puros.

La depresión respiratoria bajo nalbufina es comparable a la morfina en rangos de dosis bajos a moderados, pero alcanza una meseta a través del efecto techo y no aumenta más con dosis superiores. Esta seguridad es una ventaja sustancial en obstetricia y en situaciones donde se desea alivio rápido del dolor sin monitoreo extensivo de la respiración.

También es importante el antagonismo en el receptor mu: en pacientes bajo terapia continua con agonistas mu puros (por ejemplo, morfina, oxicodona), la nalbufina puede antagonizar el efecto analgésico e inducir un síndrome de abstinencia.

Farmacocinéticamente, la nalbufina se absorbe mal por vía oral (primer paso aproximadamente 80 por ciento), por lo que la administración es intravenosa, intramuscular o subcutánea. Semivida aproximadamente 5 horas, eliminación renal y biliar.

Indicaciones

• Dolor moderado a intenso: postoperatorio, postraumático, en enfermedades tumorales
• Obstetricia: analgesia del parto como alternativa a la petidina, con menor depresión respiratoria en el recién nacido
• Medicación acompañante en anestesia: como analgésico durante procedimientos ambulatorios o como adyuvante
• Fuera de indicación en prurito: efectiva en prurito inducido por opiodes o colestático debido a la actividad kappa
• Medicina de emergencia: utilizada en algunos países como analgésico prehospitalario

Dosificación y aplicación

Adultos: 10 a 20 mg intramuscular o subcutáneo, cada 3 a 6 horas según sea necesario. Dosis única máxima 20 mg, dosis diaria máxima 160 mg. Intravenoso: 5 a 10 mg lentamente, inicio de acción después de 2 a 3 minutos.

Analgesia del parto: 10 mg intravenosos, posiblemente repetidos si es necesario. Antes del parto, el efecto debe haber disminuido preferiblemente para evitar depresión respiratoria en el recién nacido.

En insuficiencia renal e insuficiencia hepática: Reducir la dosis. Niños a partir de 18 meses: 0,1 a 0,2 mg/kg, ajustado individualmente.

Efectos secundarios

Frecuente: Sedación, mareos, náuseas, vómitos, sequedad bucal, dolores de cabeza, sudoración.

Ocasional: Disforia, alucinaciones (típicas en agonistas kappa), confusión, taquicardia o bradicardia, cambios en la presión arterial.

Grave, raro: Depresión respiratoria en pacientes de riesgo o sobredosis, aumento paradójico del dolor en pacientes bajo terapia agonista mu continua, convulsiones, reacciones anafilácticas, síndrome de abstinencia agudo en pacientes con dependencia de opiodes.

Importante: con terapia previa con agonistas mu puros o con dependencia de opiodes, la nalbufina puede antagonizar la analgesia e inducir un síndrome de abstinencia. La medicación concomitante debe investigarse cuidadosamente antes de usar.

Interacciones

• Agonistas mu puros (morfina, oxicodona, fentanilo): Antagonismo, pérdida de eficacia y riesgo de abstinencia
• Otros depresores del SNC (benzodiazepinas, alcohol, sedantes, antipsicóticos): Depresión respiratoria y sedación aditivas
• Inhibidores de MAO (tranilcipromina): Teóricamente efecto potenciado, precaución
• Naloxona: Antagoniza el efecto, puede usarse para reversión en sobredosis
• Tramadol, petidina: Posible efecto serotoninérgico aditivo

Notas especiales

Embarazo y lactancia: En obstetricia, la nalbufina se prefiere en algunos países porque la depresión respiratoria en el recién nacido es menor que con petidina. Con terapia prolongada durante el embarazo existe riesgo de trastornos de adaptación neonatal. Durante la lactancia es posible el uso, monitorear al lactante.

Estado de sustancias controladas: En Alemania, la nalbufina no está sujeta a la Ley de sustancias controladas, lo que facilita la prescripción en comparación con opiodes puros. En los EE.UU. anteriormente se clasificaba como Schedule IV.

Dependencia de opiodes: Los pacientes con dependencia de opiodes o bajo terapia de sustitución (metadona, buprenorfina) no deben recibir nalbufina debido al antagonismo. Una anamnesis cuidadosa es obligatoria.

Antagonismo de depresión respiratoria: En caso de sospecha de sobredosis, se puede usar naloxona, aunque se requieren dosis más altas que con agonistas mu puros.

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Preguntas frecuentes

Fuentes

• Gelbe Liste, perfil del principio activo nalbufina
• AWMF Guía S3 Analgesia del parto y terapia del dolor postoperatorio
• BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Productos Médicos
• EMA Información de especialidad de preparados de nalbufina (internacional)