Physostigmin: Efecto como inhibidor central de la colinesterasa
Physostigmin (nombre comercial Anticholium) es un alcaloide natural de la haba de Calabar (Physostigma venenosum). Farmacológicamente, el physostigmin es un inhibidor reversible de la colinesterasa con la característica especial de cruzar bien la barrera hematoencefálica. Este efecto central diferencia el physostigmin de los inhibidores de la colinesterasa de acción periférica como la neostigmina y lo convierte en un antídoto específico para el síndrome anticolinérgico central. En Alemania, el physostigmin se ha establecido como antídoto de emergencia y forma parte del equipamiento estándar de la medicina de emergencias y toxicología.
Clínicamente, el physostigmin se utiliza principalmente en envenenamientos con sustancias anticolinérgicas como antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos de primera generación, alcaloides tropánicos (atropina, hiosciamina, escopolamina) o ciertos componentes de plantas (trompeta de ángel, estramonio, belladona). Además, el physostigmin tiene importancia histórica en el tratamiento del glaucoma y puede actuar como colirio para provocar miosis. En la terapia moderna, el physostigmin en los ojos solo juega un papel en constelaciones específicas.
Mecanismo de acción
El physostigmin inhibe reversiblemente la acetilcolinesterasa y la butirilcolinesterasa. Al inhibir estas enzimas, la acetilcolina no se degrada más en la hendidura sináptica y su concentración aumenta. Esta mayor concentración de acetilcolina conduce a una activación más fuerte de los receptores muscarínicos y nicotínicos. A diferencia de la neostigmina, el physostigmin es una amina terciaria y puede cruzar la barrera hematoencefálica, por lo que también se intensifica la transmisión colinérgica central.
Este efecto central es el efecto terapéutico crucial en el síndrome anticolinérgico central. En los envenenamientos causados por sustancias anticolinérgicas, se bloquean los receptores de acetilcolina centrales, lo que conduce a confusión, alucinaciones, agitación, convulsiones y a veces coma. El physostigmin contrarresta este efecto directamente aumentando la concentración central de acetilcolina y superando la inhibición competitiva.
Farmacocinéticamente, el physostigmin tiene un inicio de acción muy rápido después de la administración intravenosa (dentro de 3 a 8 minutos). La duración del efecto es de 30 a 60 minutos, por lo que en casos prolongados de envenenamiento pueden ser necesarias dosis repetidas o infusión continua. El metabolismo se produce por la colinesterasa plasmática y a nivel hepático.
Indicaciones
- Síndrome anticolinérgico central: envenenamiento grave con atropina, escopolamina, antidepresivos tricíclicos (con precaución), antihistamínicos de primera generación, antiparkinsonianios, ciertas plantas como trompeta de ángel, belladona
- Síntomas anticolinérgicos postoperatorios: por efecto residual de sustancias anticolinérgicas utilizadas en anestesia con confusión o agitación
- Uso diagnóstico: puede utilizarse para confirmar un síndrome anticolinérgico cuando el diagnóstico diferencial es incierto
- Glaucoma: aplicación local como colirio, hoy en día ampliamente reemplazado por otros antiglaucomatosos
- Antagonización de la sedación después de ciertos anestésicos en constelaciones específicas, principalmente histórico
Importante: en el envenenamiento con antidepresivos tricíclicos, el physostigmin solo está indicado en casos muy seleccionados, ya que existen riesgos (convulsiones, asistolia). El estándar es la terapia de soporte con bicarbonato de sodio.
Dosificación y aplicación
Adultos con síndrome anticolinérgico central: 2 mg lentamente por vía intravenosa durante aproximadamente 5 minutos, repetibles después de 10 a 20 minutos. Dosis máxima 4 mg por 30 minutos. En caso de síntomas persistentes, infusión continua de 1 a 4 mg por hora bajo supervisión de cuidados intensivos.
Pediátrico: 0,02 a 0,04 mg por kg, lentamente por vía intravenosa, ajuste de dosis según respuesta. Dosis máxima 2 mg por 30 minutos. La aplicación en niños solo en contextos pediátricos especializados.
Postoperatoriamente en caso de sintomatología anticolinérgica: 0,5 a 2 mg lentamente por vía intravenosa, si es necesario, repetición.
Colirio para glaucoma: uso histórico solución al 0,25 a 0,5 por ciento, raramente utilizada en terapia moderna.
Administración: exclusivamente bajo control médico en contexto de emergencia o cuidados intensivos con capacidad de reanimación. Tener atropina lista como antídoto antes de la administración en caso de reacción excesiva.
Insuficiencia renal: por regla general sin ajuste especial. Insuficiencia hepática: precaución, ya que la colinesterasa plasmática puede estar reducida.
Importante: la inyección lenta es decisiva, ya que la administración demasiado rápida puede causar bradicardia grave y broncoespasmo.
Efectos adversos
Muy frecuentes (efecto colinérgico): mayor salivación, lagrimeo, sudoración, náuseas, vómitos, calambres abdominales, diarrea, bradicardia, hipotensión.
Frecuentes: broncoespasmo con disnea, miosis (contracción pupilar), espasmo de acomodación, fasciculaciones musculares, mayor urgencia de micción.
Ocasionales a raros: convulsiones (especialmente con administración demasiado rápida o sobredosis), asistolia, bloqueo AV, fibrilación ventricular (especialmente en envenenamiento con antidepresivos tricíclicos), reacciones alérgicas graves.
Crisis colinérgica: en caso de sobredosis, síntomas como síndrome SLUDGE (salivación, lagrimeo, micción, defecación, molestias gastrointestinales, emesis), bradiarritmia, broncoespasmo con insuficiencia respiratoria, debilidad muscular, convulsiones. Antídoto: atropina.
Localmente en el ojo (colirios): dolor ocular, ardor, espasmo de acomodación, deterioro temporal de la visión, ocasionalmente irritación conjuntival.
Interacciones
- Anticolinérgicos (atropina, tropicamida, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos de primera generación): antagonistas farmacodinámicos en receptores muscarínicos, este es el sentido terapéutico de la aplicación.
- Otros inhibidores de la colinesterasa (neostigmina, piridostigmina, donepezilo): efecto colinérgico aditivo.
- Bloqueadores beta, antagonistas del calcio: bradicardia e hipotensión aditivas, precaución.
- Succinilcolina: por inhibición de la colinesterasa, efecto prolongado de la succinilcolina.
- Anestésicos inhalados, relajantes musculares despolarizantes: precaución en administración perioperatoria.
- Teofilina, agonistas beta: antagonistas farmacodinámicos en las vías respiratorias, pueden contrarrestar el broncoespasmo causado por physostigmin.
Notas especiales
Embarazo: en el síndrome anticolinérgico central potencialmente mortal, el physostigmin puede utilizarse a pesar de la falta de datos exhaustivos, ya que el beneficio supera el riesgo teórico. Lactancia: con administración de emergencia única, por regla general sin concentraciones relevantes en la leche materna.
Contraindicaciones: obstrucción mecánica intestinal, obstrucción del tracto urinario, asma bronquial, EPOC grave, enfermedades cardíacas graves previas con bradiarritmia, tratamiento simultáneo con relajantes musculares despolarizantes (contraindicación relativa), envenenamiento por bloqueadores beta o antagonistas del calcio (posible potenciación de la toxicidad).
Precauciones: en envenenamiento con antidepresivos tricíclicos, indicación estricta, ya que amenaza toxicidad cardíaca adicional. En caso de etiología de envenenamiento poco clara, probar la respuesta inicialmente con dosis baja.
Antes de la aplicación: antecedentes cardiopulmonares, ECG, asegurar permeabilidad de las vías respiratorias, capacidad de reanimación, atropina lista como antídoto.
Durante la terapia: monitoreo continuo de ECG, presión arterial, oximetría de pulso, respiración, conciencia. Ante signos de crisis colinérgica, antagonización inmediata con atropina.
Estilo de vida: no relevante por uso agudo.
Capacidad para conducir: después del uso agudo en el contexto de envenenamiento, solo después de la recuperación completa de la función central.
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Preguntas frecuentes
¿En qué se diferencia el physostigmin de la neostigmina?
Ambos son inhibidores de la colinesterasa, pero el physostigmin como amina terciaria tiene acceso al sistema nervioso central a través de la barrera hematoencefálica, mientras que la neostigmina como amina cuaternaria solo actúa periféricamente. Por lo tanto, el physostigmin es específico para el tratamiento del síndrome anticolinérgico central. La neostigmina se utiliza para antagonizar los relajantes musculares periféricos y en miastenia gravis.
¿Qué plantas pueden causar síndrome anticolinérgico?
Varias solanáceas contienen alcaloides tropánicos. Estos incluyen belladona (Atropa belladonna), estramonio (Datura stramonium), trompeta de ángel (Brugmansia), beleño (Hyoscyamus niger) y mandrágora (Mandragora officinarum). Los envenenamientos ocurren por confusión con plantas medicinales, consumo por razones de intoxicación o al comer bayas en niños. La sintomatología puede ser potencialmente mortal.
¿Por qué es tan delicado el physostigmin en el envenenamiento con antidepresivos tricíclicos?
Los antidepresivos tricíclicos además de la acción anticolinérgica tienen un bloqueo del canal de sodio similar a los antiarrítmicos de clase Ia. Esta toxicidad cardíaca puede potenciarse por el physostigmin, con riesgo de bradiarritmias graves y asistolia. Por lo tanto, el estándar es inicialmente la terapia de soporte con bicarbonato de sodio. El physostigmin solo en casos muy seleccionados bajo supervisión de cuidados intensivos.
¿Cómo se reconoce un síndrome anticolinérgico central?
Los síntomas clásicos son: piel roja y seca, pupilas dilatadas, taquicardia, retención urinaria, sequedad bucal, confusión, alucinaciones, agitación, a veces convulsiones y coma. Una regla nemotécnica es: rojo como la sangre, caliente como el fuego, ciego como un murciélago, seco como un hueso, loco como un sombrerero. El diagnóstico es clínico, siendo importante la anamnesis sobre sustancias y plantas ingeridas.
Fuentes
- Gelbe Liste, Perfil de sustancia activa Physostigmin
- BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Productos Médicos
- Sociedad Alemana de Farmacología Clínica y Terapia
- Centro de Información sobre Venenos Norte (GIZ Nord)
- AWMF, Directrices sobre envenenamientos y uso de antídotos
Avisos legales y descargo de responsabilidad
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