Physostigmine : Effets en tant qu'inhibiteur central de la cholinestérase
La physostigmine (nom commercial Anticholium) est un alcaloïde naturel de la fève de Calabar (Physostigma venenosum). Sur le plan pharmacologique, la physostigmine est un inhibiteur réversible de la cholinestérase avec la propriété particulière de franchir facilement la barrière hémato-encéphalique. Cet effet central distingue la physostigmine des inhibiteurs de la cholinestérase à action périphérique comme la néostigmine et en fait un antidote spécifique du syndrome anticholinergique central. En Allemagne, la physostigmine est établie comme antidote d'urgence et fait partie de l'équipement standard de la médecine d'urgence et de la toxicologie.
Cliniquement, la physostigmine est utilisée principalement en cas d'empoisonnement par des substances anticholinergiques telles que les antidépresseurs tricycliques, les antihistaminiques de première génération, les alcaloïdes tropaniques (atropine, hyoscyamine, scopolamine) ou certains constituants végétaux (trompette des anges, datura, morelle mortelle). En outre, la physostigmine a une importance historique dans le traitement du glaucome et peut, sous forme de gouttes oculaires, induire un rétrécissement des pupilles. Dans la thérapie moderne, la physostigmine pour les yeux n'a un rôle que dans des constellations spécifiques.
Mécanisme d'action
La physostigmine inhibe réversiblement l'acétylcholinestérase et la butyrylcholinestérase. Par cette inhibition, l'acétylcholine n'est plus dégradée dans la fente synaptique et sa concentration augmente. Cette concentration accrue d'acétylcholine entraîne une activation plus forte des récepteurs muscariniques et nicotiniques. Contrairement à la néostigmine, la physostigmine est une amine tertiaire et peut franchir la barrière hémato-encéphalique, de sorte que la transmission cholinergique centrale est également renforcée.
Cet effet central est l'effet thérapeutique décisif du syndrome anticholinergique central. Dans le tableau d'empoisonnement par des substances anticholinergiques, les récepteurs d'acétylcholine centraux sont bloqués, ce qui entraîne une confusion, des hallucinations, une agitation, des convulsions, parfois le coma. La physostigmine agit directement contre cet effet en augmentant la concentration centrale d'acétylcholine et en surmontant l'inhibition compétitive.
Sur le plan pharmacocinétique, la physostigmine a un début d'action très rapide après administration intraveineuse (dans les 3 à 8 minutes). La durée d'action est de 30 à 60 minutes, de sorte que pour les empoisonnements prolongés, des doses répétées ou une perfusion continue peuvent être nécessaires. La dégradation s'effectue par la cholinestérase plasmatique et hépatiquement.
Domaines d'application
- Syndrome anticholinergique central : empoisonnement grave à l'atropine, scopolamine, antidépresseurs tricycliques (avec prudence), antihistaminiques de première génération, antiparkinsonniens, certaines plantes comme la trompette des anges, la morelle mortelle
- Symptômes anticholinergiques postopératoires : en cas d'effet résiduel de substances anticholinergiques utilisées en anesthésiologie avec confusion ou agitation
- Application diagnostique : peut être utilisée pour confirmer un syndrome anticholinergique lorsque le diagnostic différentiel n'est pas clair
- Glaucome : application topique sous forme de gouttes oculaires, largement remplacée aujourd'hui par d'autres antiglaucomateux
- Antagonisation de la sédation après certains anesthésiques dans des constellations spécifiques, plutôt historique
Important : en cas d'empoisonnement par des antidépresseurs tricycliques, la physostigmine n'est indiquée que dans des cas très sélectionnés, car il existe des risques (convulsions, asystolie). Le standard est la thérapie de soutien avec du bicarbonate de sodium.
Posologie et mode d'emploi
Adultes en cas de syndrome anticholinergique central : 2 mg en injection intraveineuse lente sur environ 5 minutes, répétable après 10 à 20 minutes. Dose maximale 4 mg par 30 minutes. En cas de symptomatologie persistante, perfusion continue 1 à 4 mg par heure sous surveillance en soins intensifs.
Pédiatrique : 0,02 à 0,04 mg par kg, en injection intraveineuse lente, ajustement posologique selon l'effet. Dose maximale 2 mg par 30 minutes. L'utilisation chez l'enfant n'est possible que dans des environnements pédiatriques spécialisés.
Postopératoire en cas de symptomatologie anticholinergique : 0,5 à 2 mg en injection intraveineuse lente, répétition si nécessaire.
Glaucome gouttes oculaires : utilisation historique solution 0,25 à 0,5 pour cent, rarement utilisée dans la thérapie moderne.
Administration : exclusivement sous contrôle médical dans un contexte d'urgence ou de soins intensifs avec possibilité de réanimation. Préparer l'atropine comme antidote en cas de réaction excessive avant l'administration.
Insuffisance rénale : généralement pas d'ajustement spécial nécessaire. Insuffisance hépatique : prudence, car la cholinestérase plasmatique peut être réduite.
Important : l'injection lente est cruciale, car une administration trop rapide peut provoquer une bradycardie sévère et un bronchospasme.
Effets indésirables
Très fréquent (effet cholinergique) : augmentation de la salivation, larmoiement, sueurs, nausées, vomissements, crampes abdominales, diarrhée, bradycardie, hypotension.
Fréquent : bronchospasme avec dyspnée, myosis (rétrécissement des pupilles), spasme d'accommodation, fasciculations musculaires, augmentation des mictions.
Occasionnel à rare : convulsions (particulièrement en cas d'injection trop rapide ou de surdosage), asystolie, bloc auriculo-ventriculaire, fibrillation ventriculaire (particulièrement en cas d'empoisonnement par antidépresseurs tricycliques), réactions allergiques graves.
Crise cholinergique : en cas de surdosage, symptômes tels que syndrome SLUDGE (salivation, lacrimation, miction, défécation, malaises gastro-intestinaux, vomissements), bradyarythmie, bronchospasme avec insuffisance respiratoire, faiblesse musculaire, convulsions. Antidote atropine.
Localement à l'œil (gouttes oculaires) : douleur oculaire, sensation de brûlure, spasme d'accommodation, dégradation visuelle transitoire, irritation conjonctivale occasionnelle.
Interactions
- Anticholinergiques (atropine, tropicamide, antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques de première génération) : antagonistes pharmacodynamiques au récepteur muscarinique, c'est l'objectif thérapeutique de l'utilisation.
- Autres inhibiteurs de la cholinestérase (néostigmine, pyridostigmine, donépézil) : effet cholinergique additif.
- Bêta-bloquants, antagonistes du calcium : bradycardie et hypotension additives, prudence.
- Succinylcholine : par inhibition de la cholinestérase, durée d'action prolongée de la succinylcholine.
- Anesthésiques par inhalation, myorelaxants dépolarisants : prudence lors de l'administration périopératoire.
- Théophylline, bêta-mimétiques : antagonistes pharmacodynamiques au niveau des voies respiratoires, peuvent contrer le bronchospasme induit par la physostigmine.
Remarques particulières
Grossesse : en cas de syndrome anticholinergique central menaçant le pronostic vital, la physostigmine peut être utilisée malgré l'absence de données complètes, car le bénéfice l'emporte sur le risque théorique. Allaitement : en cas d'administration unique en urgence, généralement pas de concentrations pertinentes dans le lait maternel.
Contre-indications : occlusion mécanique du tube digestif, obstruction des voies urinaires, asthme bronchique, BPCO sévère, antécédents cardiologiques graves avec bradyarythmie, traitement simultané par myorelaxants dépolarisants (contre-indication relative), empoisonnement par bêta-bloquants ou antagonistes du calcium (possibilité de renforcement de la toxicité).
Précautions : en cas d'empoisonnement par antidépresseurs tricycliques, indications strictes, car une toxicité cardiaque supplémentaire menace. En cas d'étiologie d'empoisonnement incertaine, tester d'abord la réaction avec une dose faible.
Avant utilisation : antécédents cardiopulmonaires, ECG, assurer la sécurisation des voies aériennes, préparation à la réanimation, atropine comme antidote prête.
Pendant la thérapie : ECG continu, tension artérielle, saturométrie en oxygène, respiration, conscience. En cas de signes de crise cholinergique, antagonisation immédiate par l'atropine.
Mode de vie : non pertinent en utilisation aiguë.
Aptitude à la conduite : après utilisation aiguë dans le contexte d'un empoisonnement, seulement après rétablissement complet de la fonction centrale.
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Questions fréquemment posées
Quelle est la différence entre la physostigmine et la néostigmine ?
Les deux sont des inhibiteurs de la cholinestérase, cependant la physostigmine, en tant qu'amine tertiaire, a accès au système nerveux central via la barrière hémato-encéphalique, tandis que la néostigmine, en tant qu'amine quaternaire, n'agit que périphériquement. Par conséquent, la physostigmine est spécifiquement adaptée au traitement du syndrome anticholinergique central. La néostigmine est utilisée pour antagoniser les myorelaxants périphériques et dans la myasthénie grave.
Quelles plantes peuvent provoquer un syndrome anticholinergique ?
Diverses solanacées contiennent des alcaloïdes tropaniques. Ceux-ci incluent la morelle mortelle (Atropa belladonna), le datura (Datura stramonium), la trompette des anges (Brugmansia), la jusquiame (Hyoscyamus niger) et la mandragore (Mandragora officinarum). Les empoisonnements surviennent lors de confusions avec les plantes médicinales, lors de consommation pour ses effets intoxicants ou lors du grignotage de baies chez les enfants. La symptomatologie peut être mortelle.
Pourquoi la physostigmine est-elle si délicate en cas d'empoisonnement par les antidépresseurs tricycliques ?
Les antidépresseurs tricycliques ont, en plus de leur action anticholinergique, un blocage des canaux sodiques similaire aux antiarythmiques de classe Ia. Cette toxicité cardiaque peut être amplifiée par la physostigmine, avec risque de graves bradyarythmies et d'asystolie. Le standard est donc d'abord la thérapie de soutien avec du bicarbonate de sodium. La physostigmine n'est utilisée que dans des cas très sélectionnés sous surveillance en soins intensifs.
Comment reconnaître un syndrome anticholinergique central ?
Les symptômes classiques sont : peau sèche et rouge, pupilles dilatées, tachycardie, rétention urinaire, sécheresse buccale, confusion, hallucinations, agitation, parfois convulsions et coma. Un moyen mnémotechnique est : rouge comme le sang, chaud comme le feu, aveugle comme une chauve-souris, sec comme un os, fou comme un chapelier. Le diagnostic est clinique, l'anamnèse sur les substances et plantes consommées est importante.
Sources
- Gelbe Liste, profil du principe actif Physostigmine
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux
- Société allemande de pharmacologie clinique et de thérapie
- Centre d'information sur les poisons Nord (GIZ Nord)
- AWMF, Directives pour les empoisonnements et l'utilisation d'antidotes
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