Piroxicam
AINE oxicam de acción prolongada con indicación restringida
Piroxicam es un antiinflamatorio no esteroideo del grupo de los oxicames. Pfizer introdujo la sustancia en 1980 bajo la marca Felden; en Alemania están disponibles Felden, Brexidol y numerosos genéricos. Su acción analgésica y antiinflamatoria es comparable a la de otros AINE, pero la semivida es claramente mayor, de 30 a 60 horas. Esto convierte a Piroxicam en un AINE de acción prolongada con dosificación única diaria, aunque también con un perfil de efectos adversos alargado.
La EMA restringió su indicación en 2007 por el aumento del riesgo gastrointestinal y por reacciones cutáneas como el síndrome de Stevens Johnson. Piroxicam sólo puede utilizarse como AINE de segunda línea en enfermedades reumáticas crónicas. En síndromes de dolor agudo y en inflamaciones leves deben preferirse otros AINE como ibuprofeno, diclofenaco o naproxeno. La decisión terapéutica queda reservada a especialistas con experiencia.
Mecanismo de acción
Piroxicam inhibe de forma no selectiva las enzimas ciclooxigenasa 1 (COX 1) y ciclooxigenasa 2 (COX 2). Estas isoenzimas catalizan la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclina. La inhibición de la COX 2 es responsable del efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético, mientras que la inhibición de la COX 1 explica la mayoría de los efectos adversos gastrointestinales, renales y plaquetarios.
Piroxicam se diferencia de los AINE de acción más corta por su semivida prolongada, que permite la administración única diaria. El estado de equilibrio se alcanza tras unos 7 días. La sustancia se une en más del 99 por ciento a la albúmina plasmática, lo que puede tener relevancia clínica en caso de hipoalbuminemia o de desplazamiento por otros fármacos con fuerte fijación a proteínas.
El metabolismo es predominantemente hepático a través del CYP2C9 y la eliminación de los metabolitos es renal. Piroxicam y sus derivados pueden eliminarse en pequeñas cantidades sin cambios por la orina. Los polimorfismos del CYP2C9 influyen individualmente en los niveles plasmáticos, lo que puede aumentar la probabilidad de complicaciones hemorrágicas en determinados genotipos.
Indicaciones
- Tratamiento sintomático de la artrosis activada en adultos
- Artritis reumatoide como tratamiento sintomático, en combinación con terapia modificadora de la enfermedad
- Espondilitis anquilosante (enfermedad de Bechterew) para reducir el dolor y la rigidez matutina
Piroxicam ya no está autorizado en la Unión Europea para el dolor agudo, los resfriados, las molestias menstruales, la analgesia posoperatoria ni como monoterapia de la artritis gotosa aguda. Para estas indicaciones existen alternativas con mejor relación beneficio riesgo como ibuprofeno, naproxeno o diclofenaco.
Dosificación y administración
Adultos: 20 mg una vez al día. En pacientes especialmente sensibles puede iniciarse con 10 mg una vez al día. La dosis no debe superar los 20 mg diarios. La duración del tratamiento debe limitarse al mínimo imprescindible y es obligatoria una reevaluación a los 14 días.
La toma se realiza preferentemente con alimentos para mejorar la tolerancia gastrointestinal. Los comprimidos o las cápsulas se tragan enteros con líquido. Las tabletas efervescentes se disuelven en un vaso de agua. Con Brexidol (piroxicam beta ciclodextrina) la absorción es más rápida y la tolerancia es comparable.
Insuficiencia renal: contraindicado en la afectación moderada a grave; en la leve, la dosis eficaz más baja. Insuficiencia hepática: contraindicado en la afectación grave. Pacientes ancianos: dosis inicial baja por el mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales y renales. Niños y adolescentes menores de 18 años: sin autorización.
Efectos adversos
Frecuentes: molestias gastrointestinales como dispepsia, náuseas, ardor, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento, exantema, prurito, acúfenos, cefalea, mareo, edemas.
Poco frecuentes a raros: úlceras y hemorragias gastrointestinales (Piroxicam presenta uno de los riesgos más altos dentro de los AINE), alteraciones hematológicas (trombocitopenia, anemia, leucopenia), elevación de enzimas hepáticas hasta hepatitis, broncoespasmo, hipertensión, exacerbación de insuficiencia cardiaca, disfunción renal.
Reacciones dermatológicas raras pero graves: síndrome de Stevens Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Piroxicam figura entre los AINE con mayor riesgo de estas reacciones graves. Ante los primeros signos (fiebre, afectación de mucosas, dolor cutáneo, exantema ampolloso), suspender de inmediato y acudir a urgencias.
Riesgo cardiovascular: como con otros AINE, en el uso prolongado a dosis altas se describe un riesgo elevado de infarto de miocardio e ictus. En pacientes con cardiopatía coronaria, infarto previo o insuficiencia cardiaca, Piroxicam está contraindicado.
Interacciones
- Otros AINE, ácido acetilsalicílico: riesgo aditivo de hemorragia gastrointestinal; evitar la combinación
- Anticoagulantes (warfarina, fenprocumón, ACOD), heparinas: riesgo hemorrágico notablemente aumentado; combinar sólo con indicación clara
- ISRS, IRSN: mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal
- Corticoesteroides: riesgo aditivo de úlcera y hemorragia
- Antihipertensivos (IECA, ARA II, diuréticos, betabloqueantes): atenuación del efecto hipotensor
- Litio, metotrexato, digoxina: niveles plasmáticos aumentados por reducción de la eliminación renal y riesgo de toxicidad
- Inhibidores del CYP2C9 (fluconazol, amiodarona, voriconazol): niveles plasmáticos elevados de Piroxicam
- Ciclosporina, tacrolimús: mayor riesgo de efectos nefrotóxicos
Precauciones especiales
Contraindicaciones: úlcera péptica activa o previa, hemorragia gastrointestinal, insuficiencia cardiaca grave, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal o hepática grave, tercer trimestre del embarazo, menores de 18 años, antecedentes conocidos de reacción cutánea grave.
Protección gástrica: en mayores de 60 años, con antecedentes de úlcera o en combinación con anticoagulantes, ISRS o corticoides debe prescribirse un inhibidor de la bomba de protones (pantoprazol, omeprazol) como acompañamiento. Como alternativa puede emplearse misoprostol.
Embarazo: en el primer y segundo trimestre sólo ante indicación imprescindible; en el tercer trimestre está contraindicado por riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso y de daño renal fetal. Lactancia: pasa a la leche materna; son posibles tomas únicas puntuales, pero no se recomienda el tratamiento prolongado.
Monitorización: presión arterial, función renal y hepática antes del inicio y después cada 3 meses; hemograma en caso de factores de riesgo de hemorragia. El paciente debe ser informado sobre signos de alarma como heces oscuras, vómitos en sangre o en poso de café, dolor abdominal intenso y cambios cutáneos.
Pausa terapéutica: ante intervenciones programadas, suspender al menos 1 semana antes por el riesgo hemorrágico; en extracciones dentales o intervenciones menores, decidir individualmente.
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- Esomeprazol, inhibidor de la bomba de protones como protección gástrica
Preguntas frecuentes
¿Por qué Piroxicam ya no es de primera línea en el dolor?
La semivida prolongada conlleva una exposición más larga a posibles efectos adversos. El riesgo de úlcera y hemorragia gastrointestinal se encuentra entre los más altos de los AINE y el riesgo de reacciones cutáneas graves también está aumentado. Por ello la EMA restringió la indicación en 2007 y Piroxicam sólo está autorizado hoy como segunda línea en enfermedades reumáticas crónicas.
¿Necesito siempre protección gástrica?
En mayores de 60 años, con antecedente de úlcera o en combinación con anticoagulantes, ISRS o corticoides, un inhibidor de la bomba de protones como acompañamiento es el estándar. En pacientes más jóvenes sin factores de riesgo y con tratamiento breve puede prescindirse. La decisión corresponde al médico prescriptor en cada caso.
¿Con qué rapidez actúa Piroxicam?
La acción analgésica aparece entre una y dos horas tras la primera toma. El efecto antiinflamatorio completo se desarrolla a lo largo de varios días porque el estado de equilibrio plasmático se alcanza alrededor de una semana. La valoración de la eficacia no debe realizarse antes de 14 días.
¿Puedo tomar Piroxicam y anticoagulantes a la vez?
La combinación aumenta de forma considerable el riesgo hemorrágico y sólo resulta aceptable ante indicación clara y con monitorización estrecha. Alternativas como paracetamol o AINE tópicos suelen ser preferibles en pacientes anticoagulados. Ante indicación imprescindible es obligatorio un inhibidor de la bomba de protones.
Fuentes
- EMA, Agencia Europea de Medicamentos
- AWMF, guía S3 de artritis reumatoide y artrosis
- Gelbe Liste, perfil del principio activo Piroxicam
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
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