Clorhidrato de pivmecilinam: prodroga oral de mecilinam en cistitis aguda no complicada

El clorhidrato de pivmecilinam es la forma de sal del pivmecilinam, una prodroga disponible por vía oral del mecilinam (amdinocilina). El mecilinam es un antibiótico de betalactámico del grupo de las amidinopénicilinas que se absorbe mal cuando se administra por vía oral. A través de la unión de éster con ácido pivalínico surgió la prodroga de acción oral pivmecilinam. En Alemania, el clorhidrato de pivmecilinam se comercializa bajo el nombre comercial Pivmelam para el tratamiento de la cistitis aguda no complicada en mujeres. En Escandinavia es más común bajo la denominación Selexid y ha sido una terapia estándar durante décadas.

El pivmecilinam fue autorizado (nuevamente) en Alemania en 2018, después de haber sido utilizado con éxito durante décadas en países escandinavos contra infecciones urinarias no complicadas. La guía alemana S3 para la terapia de infecciones urinarias no complicadas recomienda pivmecilinam junto con fosfomicina y nitrofurantoína como terapia de primera línea, principalmente debido a su eficacia demostrada y a las tasas de resistencia comparativamente bajas.

Mecanismo de acción y forma de sal

El pivmecilinam se hidroliza rápidamente en el intestino y el hígado por esterasas para formar mecilinam y ácido pivalínico. El mecilinam es un antibiótico betalactámico con afinidad selectiva alta por PBP2 en bacterias gramnegativas. Esta unión específica a PBP2 conduce al cambio de forma esférica y lisis, especialmente de patógenos gramnegativos como Escherichia coli (causa principal de infecciones urinarias no complicadas), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y algunos otros Enterobacterales.

El efecto selectivo contra patógenos gramnegativos y la alta concentración en la orina hacen del mecilinam la primera opción en la cistitis no complicada. Contra bacterias grampositivas como Staphylococcus saprophyticus (segundo patógeno más frecuente en infecciones urinarias) el efecto es más débil. Las tasas de resistencia de E. coli frente a mecilinam son bajas en Europa, entre 2 y 8 por ciento, significativamente mejores que con cotrimoxazol o fluoroquinolonas.

Farmacocinéticamente, el pivmecilinam tiene una biodisponibilidad oral de aproximadamente 65 por ciento. El mecilinam se acumula a altas concentraciones en la orina (más de 100 mg/L con función renal normal), lo que explica su acción antibacteriana en las vías urinarias. La vida media es aproximadamente 1 hora, por lo que se requieren tomas múltiples diarias.

Indicaciones

• Cistitis aguda no complicada en mujeres: terapia de primera línea según la guía alemana S3 de 2017
• Pielonefritis aguda no complicada: en casos de baja gravedad y perfil de patógeno seguro como opción oral
• Bacteriuria asintomática en el embarazo: después de pruebas de resistencia como opción segura
• Profilaxis de recurrencia de infecciones urinarias recidivantes: fuera de indicación, en casos de recurrencias frecuentes

Dosificación y administración

Cistitis aguda: 400 mg tres veces al día durante 3 días (la duración breve de la terapia es suficiente en la cistitis no complicada y reduce la presión de resistencia).

Pielonefritis: 400 mg tres veces al día durante 7 a 14 días, en tratamiento hospitalario o como continuación de terapia parenteral.

Administración: con agua suficiente, con o sin alimentos. Tomar de pie o sentado, ya que la tableta puede causar irritación del esófago si se toma acostado y queda atrapada en el esófago.

En insuficiencia renal: con eGFR por debajo de 30 ml/min posiblemente menor eficacia debido a la reducida concentración urinaria. Embarazo: El pivmecilinam se considera seguro y es una opción establecida para infecciones urinarias en el embarazo.

Efectos secundarios

Frecuentes: generalmente bien tolerado. Náuseas, diarrea, dolor abdominal, erupción cutánea, prurito.

Ocasionales: vómitos, cefalea, candidiasis vaginal (por cambios del microbioma), reacciones alérgicas, aumento de las transaminasas hepáticas.

Raros, pero importantes: reacciones anafilácticas (alergia a betalactámicos), reacciones cutáneas graves (síndrome de Stevens Johnson), diarrea asociada a Clostridioides difficile, hipoglucemia y deficiencia de carnitina con terapia prolongada (por unión al pivalato).

Importante: con alergia conocida a betalactámicos, el pivmecilinam está contraindicado por posible reactividad cruzada. La deficiencia de carnitina es un efecto secundario específico de la unión al pivalato, relevante clínicamente solo con uso muy prolongado o en pacientes de riesgo (por ejemplo, niños con trastornos metabólicos congénitos).

Interacciones

• Probenecid: prolonga la vida media mediante la inhibición de la secreción tubular renal
• Otros antibióticos betalactámicos: no prescribir simultáneamente sin indicación
• Metotrexato: puede reducir el aclaramiento renal de MTX en terapia de dosis altas
• Anticonceptivos hormonales: reducción teórica por cambios del microbioma, clínicamente poco relevante
• Ácido valproico: la unión de ácido pivalínico a carnitina puede conducir a hiperaminemia, precaución

Notas especiales

Embarazo: El pivmecilinam se considera seguro y es una opción establecida para la cistitis aguda y la bacteriuria asintomática en el embarazo, especialmente en países escandinavos con larga experiencia. Lactancia: Su uso es posible, con bajos porcentajes de paso a la leche materna sin relevancia clínica para el lactante.

Antes de la terapia: el diagnóstico clínico de cistitis es suficiente, no es obligatorio el cultivo de orina en la forma no complicada. En infecciones urinarias recidivantes o evolución atípica, el cultivo de orina y las pruebas de resistencia son útiles.

Deficiencia de carnitina: en pacientes de riesgo (niños, malnutrición, trastorno metabólico) puede ser útil la suplementación de carnitina, especialmente con uso prolongado. En la terapia estándar durante 3 días esto no es relevante.

Vigilancia de antibióticos: El pivmecilinam es un antibiótico de espectro estrecho eficaz con baja presión de resistencia, lo que lo convierte en la terapia de primera línea preferida desde el punto de vista de la vigilancia. Las fluoroquinolonas deben evitarse en lo posible en la cistitis no complicada.

También podría interesarle

• Mecilinam, el principio activo (página principal)
• Fosfomicina, otra terapia de primera línea en cistitis
• Nitrofurantoína, terapia clásica para infecciones urinarias
• Cotrimoxazol, terapia alternativa para infecciones urinarias (considerar situación de resistencia)
• Ciprofloxacino, fluoroquinolona con indicación de reserva

Preguntas frecuentes

Fuentes

• Guía AWMF S3 infecciones urinarias no complicadas
• Gelbe Liste, perfil de principio activo pivmecilinam
• BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Productos Médicos
• EMA informaciones técnicas preparados de pivmecilinam