Chlorhydrate de Pivmécillinam: Prodrug de Mécillinam oral en cas de cystite aiguë non compliquée
Le chlorhydrate de pivmécillinam est la forme de sel du pivmécillinam, un prodrug oral disponible du mécillinam (amdinocilline). Le mécillinam est un antibiotique bêta-lactame de la famille des amidinopenicillines, qui est mal résorbé par voie orale. L'estérification avec l'acide pivaloïque a conduit au prodrug oral actif, le pivmécillinam. En Allemagne, le chlorhydrate de pivmécillinam est commercialisé sous le nom de marque Pivmelam pour le traitement de la cystite aiguë non compliquée chez les femmes, tandis qu'en Scandinavie il est connu sous le nom Selexid et demeure depuis des décennies une thérapie standard.
Le pivmécillinam a été autorisé (à nouveau) en Allemagne en 2018 après être resté un traitement de référence pendant des décennies dans les pays scandinaves contre les infections urinaires non compliquées. La ligne directrice S3 allemande pour le traitement des infections urinaires non compliquées recommande le pivmécillinam, tout comme la fosfomycine et la nitrofurantoïne, en tant que traitement de première intention, notamment en raison de son efficacité éprouvée et de ses taux de résistance comparativement faibles.
Mécanisme d'action et forme de sel
Le pivmécillinam est rapidement hydrolysé dans l'intestin et le foie par les estérases en mécillinam et acide pivaloïque. Le mécillinam est un antibiotique bêta-lactame présentant une affinité sélective élevée pour la PBP2 chez les bactéries à gram négatif. Cette liaison PBP2 spécifique entraîne une modification de la forme sphérique et une lyse, en particulier des agents pathogènes à gram négatif tels que Escherichia coli (cause principale des infections urinaires non compliquées), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis et d'autres Enterobacterales.
L'action sélective contre les agents pathogènes à gram négatif et la concentration élevée dans l'urine font du mécillinam le traitement de première intention en cas de cystite non compliquée. L'activité contre les bactéries à gram positif comme Staphylococcus saprophyticus (deuxième agent pathogène le plus fréquent des infections urinaires) est plus faible. Les taux de résistance d'E. coli au mécillinam sont faibles en Europe, entre 2 et 8%, bien meilleur qu'avec le cotrimoxazole ou les fluoroquinolones.
Sur le plan pharmacocinétique, le pivmécillinam a une biodisponibilité orale d'environ 65%. Le mécillinam s'accumule à des concentrations élevées dans l'urine (plus de 100 mg/L en cas de fonction rénale normale), ce qui explique son action antibactérienne dans le tractus urinaire. Demi-vie d'environ 1 heure, c'est pourquoi des prises multiple par jour sont requises.
Indications
- Cystite aiguë non compliquée chez les femmes: Traitement de première intention selon la ligne directrice S3 allemande 2017
- Pyélonéphrite aiguë non compliquée: en cas de gravité faible et de profil d'agent pathogène sûr comme option orale
- Bactériurie asymptomatique pendant la grossesse: après test de sensibilité comme option sûre
- Prophylaxie de la récurrence des infections urinaires récidivantes: hors AMM, en cas de récidives fréquentes
Posologie et prise
Cystite aiguë: 400 mg trois fois par jour pendant 3 jours (la courte durée du traitement suffit en cas de cystite non compliquée et réduit la pression de sélection).
Pyélonéphrite: 400 mg trois fois par jour pendant 7 à 14 jours, lors d'un traitement en milieu hospitalier ou en suite d'une thérapie parentérale.
Prise: avec suffisamment d'eau, avec ou sans aliment. À prendre en position debout ou assise, car le comprimé peut irriter l'œsophage s'il est pris en position couchée et reste bloqué dans l'œsophage.
En cas d'insuffisance rénale: en cas de DFG inférieur à 30 ml/min, efficacité possiblement réduite en raison d'une concentration urinaire plus faible. Grossesse: Le pivmécillinam est considéré comme sûr et est une option établie pour les infections urinaires pendant la grossesse.
Effets indésirables
Fréquents: généralement bien toléré. Nausées, diarrhée, douleurs abdominales, éruption cutanée, prurit.
Occasionnels: Vomissements, maux de tête, muguet vaginal (par modification du microbiome), réactions allergiques, augmentation des transaminases hépatiques.
Rares mais importants: réactions anaphylactiques (allergie aux bêta-lactames), réactions cutanées graves (syndrome de Stevens Johnson), diarrhée associée à Clostridioides difficile, hypoglycémie et carence en carnitine lors de traitement prolongé (par liaison au pivalathe).
Important: en cas d'allergie connue aux bêta-lactames, le pivmécillinam est contre-indiqué en raison de possibles réactions croisées. La carence en carnitine est un effet indésirable spécifique de la liaison à l'acide pivaloïque, cliniquement pertinent uniquement lors d'une utilisation très prolongée ou chez les patients à risque (par exemple, enfants atteints de troubles métaboliques congénitaux).
Interactions
- Probénécide: prolonge la demi-vie par inhibition de la sécrétion tubulaire rénale
- Autres antibiotiques bêta-lactames: ne pas prescrire ensemble sans indication
- Méthotrexate: peut réduire la clairance rénale du MTX lors de thérapie à doses élevées
- Contraceptifs hormonaux: réduction théorique par modification du microbiome, peu pertinent cliniquement
- Acide valproïque: la liaison de l'acide pivaloïque à la carnitine peut entraîner une hyperammonémie, prudence requise
Remarques particulières
Grossesse: Le pivmécillinam est considéré comme sûr et est une option établie pour la cystite aiguë et la bactériurie asymptomatique pendant la grossesse, notamment dans les pays scandinaves ayant une longue expérience. Allaitement: Utilisation possible, transitions faibles dans le lait maternel sans pertinence clinique pour le nourrisson.
Avant le traitement: le diagnostic clinique de la cystite suffit, la culture d'urine n'est pas obligatoire en cas de forme non compliquée. En cas d'infections urinaires récidivantes ou d'évolution atypique, la culture d'urine et le test de sensibilité sont utiles.
Carence en carnitine: chez les patients à risque (enfants, malnutrition, trouble métabolique), une supplémentation en carnitine peut être utile, notamment lors d'une utilisation prolongée. Lors du traitement standard pendant 3 jours, cela n'est pas pertinent.
Gestion prudente des antibiotiques: Le pivmécillinam est un antibiotique à spectre étroit très actif avec une pression de sélection faible, ce qui en fait le traitement de première intention privilégié du point de vue de la gestion. Les fluoroquinolones doivent autant que possible être évitées en cas de cystite non compliquée.
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- Ciprofloxacine, fluoroquinolone avec indication réservée
Questions fréquemment posées
Quelle est la différence entre le pivmécillinam et le mécillinam?
Le pivmécillinam est le prodrug oral du mécillinam. Le mécillinam lui-même est mal résorbé par voie orale. L'estérification avec l'acide pivaloïque a produit le pivmécillinam, qui est rapidement hydrolysé en mécillinam dans l'organisme. L'effet pharmacologique est identique.
Pourquoi seulement 3 jours de traitement en cas de cystite?
En cas de cystite aiguë non compliquée, une courte durée de traitement de 3 jours avec le pivmécillinam est suffisamment efficace et réduit les effets indésirables et la pression de sélection. Les traitements plus longs ne montrent pas de meilleur succès dans les études, mais provoquent plus d'effets indésirables. En cas de pyélonéphrite ou d'infection urinaire compliquée, des traitements plus longs (7 à 14 jours) sont requis.
Puis-je prendre du pivmécillinam pendant la grossesse?
Oui. Le pivmécillinam est considéré comme sûr et est une option privilégiée dans les pays scandinaves en cas de cystite et de bactériurie asymptomatique pendant la grossesse. En Allemagne, il peut être prescrit selon indication individuelle. D'autres options pour les infections urinaires pendant la grossesse sont la céfalexine et la fosfomycine.
Le pivmécillinam est-il efficace contre Pseudomonas?
Non. Le pivmécillinam agit spécifiquement contre les Enterobacterales, notamment E. coli, Klebsiella et Proteus. Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis et certains autres agents pathogènes sont insensibles. Pour ces agents pathogènes, d'autres antibiotiques sont utilisés.
Sources
- Ligne directrice AWMF S3 pour les infections urinaires non compliquées
- Gelbe Liste, profil de la substance pivmécillinam
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux
- EMA Informations de base pour les préparations de pivmécillinam
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