Protamina: antagonista de la heparina en cirugía cardiaca y vascular
La protamina (más concretamente sulfato de protamina) es un polipéptido básico obtenido del esperma de salmón y otros peces. Es el antídoto específico de la heparina no fraccionada y se emplea en cirugía cardiaca y vascular y en medicina de urgencias para neutralizar rápidamente el efecto de la heparina.
Para las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) la protamina también se utiliza como antídoto, con eficacia reducida. La protamina no actúa frente a los anticoagulantes orales directos (dabigatrán, inhibidores del factor Xa); allí los antídotos específicos son idarucizumab y andexanet alfa respectivamente.
Mecanismo de acción
La protamina es un péptido fuertemente cargado positivamente (alrededor del 30 % de arginina). Con la heparina, fuertemente cargada negativamente, forma un complejo estable e inactivo. Se rompe la unión de la heparina con la antitrombina III y se levanta la inhibición de la trombina y del factor Xa.
El efecto aparece en los 5 minutos siguientes a la administración intravenosa. La protamina misma tiene una vida media de unos 7 minutos, por lo que ocasionalmente se requiere una dosis adicional cuando persiste actividad de heparina.
Para HBPM la formación del complejo es menos completa: solo se neutraliza por completo la actividad anti IIa, mientras la actividad anti Xa persiste en parte. Clínicamente el efecto suele bastar para controlar una hemorragia relevante.
Indicaciones
- Reversión de heparina no fraccionada tras circulación extracorpórea: aplicación estándar en cirugía cardiaca al final de la intervención
- Reversión urgente en hemorragia inducida por heparina: en medicina interna y cuidados intensivos
- Antes de procedimientos invasivos en pacientes heparinizados: cuando se requiere reversión rápida
- Reversión de heparinas de bajo peso molecular: en hemorragia clínicamente relevante, eficacia limitada
- Componente galénico: la protamina forma parte de las insulinas NPH para retrasar la absorción
Posología y administración
Reversión de heparina no fraccionada: 1 mg de sulfato de protamina neutraliza unas 100 UI de heparina. La dosis exacta depende del tiempo desde la última administración y del ACT (tiempo de coagulación activado).
Heparinas de bajo peso molecular: 1 mg de protamina por cada 100 unidades anti Xa de HBPM neutraliza alrededor del 60 % de la actividad anti Xa.
Administración: inyección intravenosa lenta durante al menos 10 minutos. Una inyección rápida puede causar hipotensión grave y bradicardia. Máximo 50 mg por dosis.
Monitorización: ACT o aPTT antes y después de la administración, valoración clínica del sangrado. Una segunda dosis puede ser necesaria si recidiva el sangrado.
Efectos adversos
Frecuentes: hipotensión y bradicardia, sobre todo si la inyección es demasiado rápida, rubor, náuseas, vómitos.
Poco frecuentes: reacciones cutáneas alérgicas, prurito, broncoespasmo, cefalea.
Raros y muy raros: anafilaxia, edema pulmonar agudo, trombocitopenia, rebote de heparina tras varias horas, sobre todo después de circulación extracorpórea.
Grupos de riesgo de reacciones anafilactoides:
- Pacientes con diabetes que se inyectan insulina NPH y pueden formar anticuerpos contra la protamina
- Hombres vasectomizados con anticuerpos frente a proteínas espermáticas
- Alergia al pescado (teórica, raramente relevante en la práctica)
- Administración previa de protamina con reacción alérgica
Interacciones
- Heparina y HBPM: reversión específica como indicación
- Otros anticoagulantes (ACOD, antagonistas de la vitamina K): protamina sin efecto
- Usuarios de insulina NPH: posible formación de anticuerpos contra la protamina, riesgo de reacción anafiláctica al revertir la heparina
Consideraciones especiales
Embarazo y lactancia: uso aceptable en indicación de urgencia clara durante el embarazo. Datos limitados.
Alergias y riesgos: historia clínica detallada antes de su uso. Con reacción previa o grupos de riesgo, titulación cuidadosa y disponibilidad de tratamiento de la anafilaxia.
Rebote de heparina: tras circulación extracorpórea, una reversión inicialmente exitosa puede ir seguida de una nueva actividad heparínica al redistribuirse desde los tejidos. Monitorización postoperatoria estrecha.
Farmacocinética: la protamina misma tiene una vida media muy corta. Con heparina prolongada puede ser necesaria una segunda dosis.
Galénica: la protamina es componente de las insulinas de acción intermedia (NPH como Insuman Basal, Protaphane). Este uso es independiente del antidotal y corresponde a la diabetología.
Sustancias relacionadas
- Idarucizumab, antídoto específico para dabigatrán
- Dabigatrán etexilato, inhibidor directo oral de la trombina
- Clopidogrel, antiagregante plaquetario
- Trombina, hemostático local
Preguntas frecuentes
¿Para qué se utiliza la protamina?
Es el antídoto específico de la heparina. En cirugía cardiaca se administra al final de la intervención bajo circulación extracorpórea para terminar la anticoagulación. También se emplea en hemorragias graves bajo heparina.
¿Actúa la protamina sobre los ACOD?
No. Los anticoagulantes orales directos como dabigatrán y los inhibidores del factor Xa no se afectan. El idarucizumab es el antídoto específico para dabigatrán y el andexanet alfa está disponible para los inhibidores del factor Xa.
¿Por qué la protamina puede provocar reacciones alérgicas?
Es una proteína extraña. Pacientes con exposición repetida (por ejemplo a través de insulina NPH) pueden desarrollar anticuerpos. En una nueva exposición pueden producirse reacciones alérgicas o anafilactoides. Por ello la anamnesis antes del uso es importante.
¿Qué es el rebote de heparina?
Tras una reversión exitosa, la heparina puede liberarse de nuevo a la circulación desde los depósitos tisulares, con retorno diferido de la anticoagulación. Se observa sobre todo tras intervenciones largas en CEC y exige monitorización postoperatoria estrecha.
Fuentes
- EMA Agencia Europea del Medicamento
- BfArM Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
- Guías AWMF hemostasia y cirugía cardiaca
- Gelbe Liste monografía sulfato de protamina
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