Vasopressin（血管加压素）
重症医学与急救中的抗利尿激素
血管加压素（Vasopressin），又称精氨酸加压素或抗利尿激素（ADH），是由九个氨基酸组成的内源性肽激素。下丘脑合成，垂体后叶储存，按渗透压或循环状态释放。在德国以重组合成剂（Argipressin，商品名 Empressin）及长效类似物特利加压素（Terlipressin）作为静脉药物供应。血管加压素及其类似物是重症医学的标准升压药。
近 20 年其临床地位有所变化。VAAST 与 VANISH 研究考察了脓毒性休克中血管加压素作为去甲肾上腺素的替代或补充。现行幸存脓毒症运动指南推荐其作为持续性休克时减少去甲肾上腺素需求的二线升压药。特利加压素还是肝肾综合征及急性食管静脉曲张出血的治疗选择。
作用机制
血管加压素作用于三种 G 蛋白偶联受体。血管平滑肌的 V1a 受体介导明显血管收缩，尤其在皮肤、肌肉、内脏及冠状血管。肾集合管的 V2 受体促进水通道蛋白 2 插入，增加水重吸收，使尿液浓缩、尿量减少。垂体细胞的 V1b/V3 受体刺激 ACTH 释放。
脓毒性休克时内源性血管加压素水平在重度循环休克下反常下降（相对血管加压素缺乏）。外源补充可纠正此缺陷，在不明显增加心率的情况下稳定平均动脉压。与儿茶酚胺不同，血管加压素在严重酸中毒下仍可可靠起效。
在急性食管静脉曲张出血中，特利加压素通过内脏血管收缩降低门静脉压力，止血率提高。肝肾综合征时通过内脏收缩与血容量再分配改善肾脏灌注压及肾小球滤过。
适应证
- 脓毒性休克：作为二线升压药减少去甲肾上腺素需求，常以持续输注至 0.03 IU/min
- 心脏手术后血管麻痹综合征：儿茶酚胺耐药时
- 中枢性尿崩症：血管加压素相对不足，多用去氨加压素（V2 激动）
- 急性食管静脉曲张出血：静脉特利加压素加内镜结扎
- 1 型肝肾综合征：特利加压素加白蛋白
- 心肺复苏：旧指南中讨论，现行 ERC 指南不再常规推荐
剂量与用法
脓毒性休克 Argipressin：经中心静脉持续输注 0.01 至 0.03 IU/min。按目标 MAP ≥ 65 mmHg 滴定。数小时内无反应或严重组织灌注不足时须个体化再评估。
Terlipressin：急性食管静脉曲张出血首次 2 毫克静脉注射，此后每 4 至 6 小时 1 至 2 毫克，持续 2 至 5 天。肝肾综合征每 4 至 6 小时 0.5 至 2 毫克，联合白蛋白。尿崩症：去氨加压素（V2 选择性）鼻喷、片剂或皮下。
ICU 监测至少包括动脉血压、心率、CVP、尿量、乳酸、钠、肌酐、体温；必要时行脉搏轮廓分析或肺动脉导管。须经中心静脉给药，外周静脉存在外渗与坏死风险。
不良反应
非常常见及常见：明显血管收缩致皮肤苍白、肢端灌注不良、肠缺血、心肌缺血、心动过速或反常心动过缓、低钠血症（V2 效应）、头痛。
偶见：支气管收缩、过敏反应、注射部位血栓、胃肠痉挛、子宫收缩、焦虑躁动。
严重：长时间高剂量或外周输注可致手指、脚趾、鼻子、腹壁缺血性坏死；肠系膜缺血致肠坏死；脑梗死；严重高血压致心肌梗死；肝功能障碍；严重低钠伴抽搐。
外渗：静脉漏出可致局部坏死。立即停输，标记范围，局部酚妥拉明浸润阻断 α 受体，必要时请整形外科会诊。
相互作用
- 儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴酚丁胺）：升压效应叠加，常有意合用，严密监测
- SSRI、SNRI、三环类抗抑郁药：低钠风险增加
- 卡马西平、噻嗪类：水潴留加重低钠
- 缩宫素、前列腺素：增强子宫活动
- 神经节阻滞剂：抗利尿作用增强
- 氟烷及其他吸入麻醉药：心血管反应不可预测，谨慎滴定
特别提示
处方资格：仅由具备相关经验的医师在 ICU 或急诊室使用。剂量调整与有创监测密切相关，不适合门诊或基层使用。
禁忌证：急性不稳定的重度冠心病、未治疗的高血压、伴明显支气管收缩的支气管哮喘、危重肢体缺血的外周动脉病、肥厚型心肌病、未充分液体复苏的脓毒性休克。妊娠妇女慎用，可诱发早产宫缩。
钠平衡监测：长期使用及 V2 激动剂（去氨加压素）下水中毒致低钠血症风险相关。每班次至少测一次血钠；老年、利尿剂或精神科药物者更密。
去氨加压素特别提示：合成类似物具 V1 弱、V2 强活性，用于尿崩症、血友病 A 与轻型血管性假血友病及儿童夜间遗尿。遗尿症需晚间严格限水，否则可致水中毒。
妊娠：特利加压素与血管加压素妊娠相对禁忌，可诱发宫缩。哺乳：数据有限，仅危及生命时使用。
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常见问题
为何用于脓毒性休克？
脓毒性休克存在相对血管加压素缺乏，外源补充可互补去甲肾上腺素稳定血压，减少儿茶酚胺剂量，且在严重酸中毒下仍有效。幸存脓毒症运动指南将其列为二线。
血管加压素与去氨加压素有何不同？
血管加压素作用于所有 V1a、V2、V1b 受体，强烈收缩血管并抗利尿。去氨加压素为合成类似物，主要 V2 选择，抗利尿为主，血管活性很弱。用于尿崩症与出血性疾病，不用于休克。
肝硬化中特利加压素用于什么？
特利加压素为缓慢释放活性代谢物的类似物，为急性食管静脉曲张出血及 1 型肝肾综合征的标准治疗。内脏收缩降低门静脉压、止血并改善肾灌注。与内镜结扎及白蛋白联合为常规。
为何必须经中心静脉给药？
外周外渗引起的强烈血管收缩可致组织坏死。与去甲肾上腺素等强升压药一样，血管加压素仅经中心静脉导管输注。误外渗时酚妥拉明局部注射为处置方法。
参考来源
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