Vasopressin
Antidiuretisches Hormon in Intensivmedizin und Notfall
Vasopressin, synonym Arginin Vasopressin oder antidiuretisches Hormon (ADH), ist ein körpereigenes Peptidhormon aus neun Aminosäuren. Es wird im Hypothalamus gebildet, im Hypophysenhinterlappen gespeichert und je nach Osmolarität oder Kreislaufsituation freigesetzt. Als Arzneimittel steht es in Deutschland in rekombinanter synthetischer Form (Argipressin, Handelsname Empressin) sowie als das langwirksame Analogon Terlipressin zur intravenösen Anwendung zur Verfügung. Vasopressin und seine Analoga gehören zu den Standard Vasopressoren in der Intensivmedizin.
Die klinische Rolle von Vasopressin hat sich in den vergangenen zwei Jahrzehnten geändert. Die VAAST Studie und die VANISH Studie untersuchten Vasopressin als Alternative oder Ergänzung zu Noradrenalin beim septischen Schock. In den aktuellen Surviving Sepsis Campaign Leitlinien wird Vasopressin als zweitlinienvasopressor zur Reduktion des Noradrenalinbedarfs beim persistierenden Schock empfohlen. Terlipressin ist darüber hinaus etabliert bei hepatorenalem Syndrom und zur Therapie der akuten Ösophagusvarizenblutung.
Wirkmechanismus
Vasopressin wirkt über drei verschiedene G Protein gekoppelte Rezeptoren. Am V1a Rezeptor der glatten Gefäßmuskulatur löst es eine ausgeprägte Vasokonstriktion aus, besonders an Haut, Muskulatur, Splanchnikus und Koronarien. Am V2 Rezeptor der Sammelrohre der Niere fördert es den Einbau von Aquaporin 2 Kanälen und steigert die Wasserrückresorption, was den Urin konzentriert und die Diurese senkt. Am V1b oder V3 Rezeptor der Hypophysenzellen stimuliert es die ACTH Freisetzung.
Die vasoaktive Komponente ist im septischen Schock besonders interessant. Im Verlauf der Sepsis sinken die Vasopressin Spiegel trotz schweren Kreislaufschocks paradox ab (relatives Vasopressin Defizit). Exogen zugeführtes Vasopressin kann diesen Mangel ausgleichen und den arteriellen Mitteldruck ohne wesentliche Zunahme der Herzfrequenz stabilisieren. Anders als Katecholamine wirkt Vasopressin auch bei ausgeprägter Azidose noch zuverlässig.
Bei akuter Ösophagusvarizenblutung wirkt Terlipressin über Vasokonstriktion splanchnischer Gefäße, der portalvenöse Druck sinkt, die Blutung kommt häufig zum Stillstand. Beim hepatorenalen Syndrom verbessert es den renalen Perfusionsdruck und die glomeruläre Filtration über Splanchnikuskonstriktion und Volumenumverteilung.
Anwendungsgebiete
- Septischer Schock als Vasopressor der zweiten Wahl zur Reduktion des Noradrenalinbedarfs, häufig als Dauerinfusion bis 0,03 IE pro Minute
- Vasoplegisches Syndrom nach herzchirurgischen Eingriffen bei Katecholamin Resistenz
- Diabetes insipidus centralis bei relativem Vasopressin Mangel, meist als Desmopressin (V2 Agonist)
- Akute Ösophagusvarizenblutung als Terlipressin intravenös, kombiniert mit endoskopischer Ligatur
- Hepatorenales Syndrom Typ 1 als Terlipressin plus Albumin
- Cardiopulmonale Reanimation: in älteren Leitlinien diskutiert, in aktuellen ERC Leitlinien nicht mehr routinemäßig empfohlen
Dosierung und Anwendung
Argipressin im septischen Schock: kontinuierliche intravenöse Infusion 0,01 bis 0,03 IE pro Minute über zentralvenösen Zugang. Dosistitration nach mittlerem arteriellem Druck, angestrebt sind 65 mmHg und mehr. Bei fehlendem Ansprechen innerhalb weniger Stunden oder schwerer Gewebeminderperfusion Therapieentscheidung individuell reevaluieren.
Terlipressin: bei akuter Ösophagusvarizenblutung initial 2 mg intravenös, dann 1 bis 2 mg alle 4 bis 6 Stunden über 2 bis 5 Tage. Bei hepatorenalem Syndrom 0,5 bis 2 mg alle 4 bis 6 Stunden kombiniert mit Humanalbumin. Diabetes insipidus: Desmopressin (V2 selektiv) als Nasenspray, Tabletten oder subkutan.
Das Monitoring auf der Intensivstation umfasst mindestens arteriellen Blutdruck, Herzfrequenz, zentralen Venendruck, Urinausscheidung, Laktat, Natrium, Kreatinin, Temperatur und bei Bedarf hämodynamisches Monitoring mit Pulskonturanalyse oder Pulmonaliskatheter. Die Infusion muss zentralvenös verabreicht werden, periphervenöse Gabe hat Extravasations und Nekrose Risiko.
Nebenwirkungen
Sehr häufig und häufig: ausgeprägte Vasokonstriktion mit Hautblässe, Minderperfusion der Extremitäten, intestinale Ischämie, Myokardischämie, Tachykardie oder paradoxe Bradykardie, Hyponatriämie (V2 Effekt), Kopfschmerzen.
Gelegentlich: Bronchokonstriktion, allergische Reaktionen, Thrombose an der Injektionsstelle, gastrointestinale Spasmen, Uteruskontraktionen, Angst und Unruhe.
Schwerwiegend: ischämische Nekrosen der Finger, Zehen, Nase und Bauchdecke bei länger dauernder hoher Dosis oder peripherer Infusion, mesenteriale Ischämie mit Darmnekrose, Hirninfarkt, schwere Hypertonie mit Myokardinfarkt, hepatische Dysfunktion, schwere Hyponatriämie mit Krampfanfällen.
Extravasation: bei Leckage aus dem Venenzugang droht lokale Nekrose. Sofortiger Stopp der Infusion, Markierung des Bezirks, Phentolamin Injektion infiltrativ zur lokalen α Blockade, Konsultation Plastische Chirurgie bei Weichteilschaden.
Wechselwirkungen
- Katecholamine (Noradrenalin, Adrenalin, Dobutamin): additiv vasoaktiv, häufig gezielt kombiniert, enges Monitoring
- SSRI, SNRI, Trizyklische Antidepressiva: erhöhtes Risiko für Hyponatriämie
- Carbamazepin, Thiazide: zusätzlicher Natriumabfall durch Wasserretention
- Oxytocin, Prostaglandine: verstärkte Uterusaktivität
- Ganglienblocker: verstärkte antidiuretische Wirkung
- Halothan, andere Inhalationsanästhetika: kardiovaskuläre Reaktionen unvorhersehbar, vorsichtige Titration
Besondere Hinweise
Wer darf Vasopressin verordnen? Die Anwendung erfolgt ausschließlich auf Intensivstationen oder in Notaufnahmen durch Ärzte mit entsprechender Erfahrung. Die Dosiseinstellung ist eng an invasives Monitoring geknüpft, die Substanz gehört nicht in die ambulante oder niedergelassene Praxis.
Kontraindikationen: schwere koronare Herzerkrankung mit akuter Instabilität, unbehandelte Hypertonie, Asthma bronchiale mit ausgeprägter Bronchokonstriktion, periphere arterielle Verschlusskrankheit mit kritischer Ischämie, hypertrophe Kardiomyopathie, septischer Schock ohne adäquate Volumenoptimierung. Bei Schwangeren zurückhaltend wegen Gefahr prämaturer Wehen.
Monitoring der Natrium Homöostase: Bei Dauertherapie und bei V2 Agonisten (Desmopressin) ist das Risiko einer Wasserintoxikation mit Hyponatriämie relevant. Natriumspiegel mindestens einmal pro Schicht, bei älteren Patienten mit Diuretika oder Psychopharmaka engmaschiger.
Desmopressin spezielle Hinweise: Desmopressin ist ein synthetisches Analogon mit reduzierter V1 Wirkung und ausgeprägter V2 Wirkung. Es wird bei Diabetes insipidus, bei Hämophilie A und Von Willebrand Syndrom (milde Formen) sowie bei kindlicher Enuresis nocturna eingesetzt. Die Indikation Enuresis nocturna erfordert strikte Trinkmengenbegrenzung am Abend, sonst droht Wasserintoxikation.
Schwangerschaft: Terlipressin und Vasopressin sind bei Schwangerschaft relativ kontraindiziert, Wehentätigkeit und Uteruskontraktionen können ausgelöst werden. Stillzeit: Daten begrenzt, Anwendung nur bei vitaler Indikation.
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Häufig gestellte Fragen
Warum wird Vasopressin im septischen Schock eingesetzt?
Im septischen Schock besteht ein relatives Vasopressin Defizit, exogenes Vasopressin ergänzt die körpereigene Hormonproduktion. Es stabilisiert den Blutdruck komplementär zu Noradrenalin, reduziert den Katecholaminbedarf und wirkt auch bei schwerer Azidose noch zuverlässig. Die Surviving Sepsis Campaign Leitlinien empfehlen es als zweite Linie.
Was ist der Unterschied zwischen Vasopressin und Desmopressin?
Vasopressin wirkt auf alle Rezeptor Subtypen (V1a, V2, V1b), ist stark vasokonstriktiv und antidiuretisch. Desmopressin ist ein synthetisches Analogon mit weitgehender V2 Selektivität, wirkt überwiegend antidiuretisch und nur minimal vasoaktiv. Daher Einsatz bei Diabetes insipidus und Blutungsstörungen, nicht im Schock.
Wofür wird Terlipressin bei Leberzirrhose eingesetzt?
Terlipressin, ein Vasopressin Analogon mit langsamerer Freisetzung aktiver Metaboliten, ist Standardtherapie bei akuter Ösophagusvarizenblutung und beim hepatorenalen Syndrom Typ 1. Die Splanchnikuskonstriktion reduziert den portalen Druck, stillt die Blutung und verbessert die Nierenperfusion. Die Kombination mit endoskopischer Ligatur und Albumin ist Standard.
Warum muss Vasopressin zentralvenös gegeben werden?
Bei Extravasation aus peripheren Zugängen kann die intensive lokale Vasokonstriktion zu Gewebsnekrosen führen. Deshalb wird Vasopressin wie Noradrenalin und andere starke Vasopressoren ausschließlich über zentrale Venenkatheter appliziert. Bei versehentlicher Extravasation ist Phentolamin die lokale Gegenmaßnahme.
Quellen
- EMA, Europäische Arzneimittel-Agentur
- Surviving Sepsis Campaign Leitlinien
- Gelbe Liste, Vasopressin und Terlipressin Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
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