Perindopril: IECA para Hipertensión, Insuficiencia Cardíaca y Protección Cardíaca
El perindopril es un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) de acción prolongada que se convierte en su forma activa perindoprilato tras la administración oral. Es uno de los IECA más prescritos a nivel mundial, especialmente en Europa, donde ha demostrado beneficios en resultados cardiovasculares más allá de la reducción de la presión arterial en pacientes con enfermedad coronaria estable.
El perindopril se combina frecuentemente con el diurético indapamida en combinación de dosis fija, una combinación basada en evidencia avalada por los ensayos ADVANCE y PROGRESS.
Mecanismo de acción
El perindopril es un profármaco convertido en perindoprilato, un potente inhibidor competitivo de la enzima conversora de la angiotensina. La ECA convierte la angiotensina I en la angiotensina II vasoconstrictora e inactiva también la bradicinina. Al bloquear la ECA, el perindoprilato reduce los niveles de angiotensina II y permite la acumulación de bradicinina. Los beneficios cardiovasculares adicionales incluyen protección endotelial, efectos antiinflamatorios y prevención del remodelado vascular y miocárdico.
Indicaciones
El perindopril está aprobado para la hipertensión esencial, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y la enfermedad coronaria estable para reducir el riesgo de eventos cardíacos. El ensayo EUROPA demostró una reducción del 20% en los criterios cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria estable tratados con perindopril. La combinación perindopril-indapamida está aprobada para reducir el riesgo de ictus recurrente (ensayo PROGRESS) y la progresión de la nefropatía diabética (ensayo ADVANCE).
Dosificación y administración
Para la hipertensión: dosis inicial de 4 mg una vez al día, aumentada a 8 mg una vez al día a las cuatro semanas si es necesario. Para la insuficiencia cardíaca: dosis inicial de 2 mg una vez al día bajo estrecha supervisión médica, con titulación progresiva. Existen dos formas de sal: perindopril erbumina y perindopril arginina con diferentes equivalencias de dosis (5 mg arginina = 4 mg erbumina).
Efectos secundarios
La tos seca es el efecto adverso más frecuente, ocurriendo en el 10 al 20% de los pacientes, causada por la acumulación de bradicinina en las vías respiratorias. Es más frecuente en mujeres y pacientes de origen asiático oriental. La hipotensión es más pronunciada en pacientes con depleción de volumen. El angioedema es raro (0,1 a 0,5%) pero potencialmente mortal; implica edema mediado por bradicinina de labios, lengua o laringe.
Interacciones
El bloqueo dual del SRAA (combinación con ARA II, aliskireno) está contraindicado. Los AINEs reducen el efecto antihipertensivo y aumentan el riesgo de insuficiencia renal. Los suplementos de potasio y los diuréticos ahorradores de potasio aumentan el riesgo de hiperpotasemia. Los niveles de litio pueden aumentar con el uso concomitante de IECA, requiriendo monitorización.
Notas especiales
El perindopril está absolutamente contraindicado durante el embarazo y debe evitarse durante la lactancia. El angioedema es una emergencia potencialmente mortal que requiere adrenalina inmediata y manejo de la vía aérea. El angioedema previo a cualquier IECA es contraindicación para todos los IECA.
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Preguntas frecuentes
¿Por qué los IECA causan tos?
Los IECA bloquean la degradación de la bradicinina en los pulmones. La bradicinina acumulada estimula las fibras C sensoriales aferentes en la mucosa de las vías respiratorias, desencadenando una tos seca persistente. Este efecto afecta a toda la clase y no se resuelve con reducción de dosis. Cambiar a un ARA II elimina la tos ya que los ARA II no afectan el metabolismo de la bradicinina.
¿Cuál es la diferencia entre la erbumina y la arginina de perindopril?
Son dos formas de sal diferentes del perindopril. El perindopril arginina (Coversyl Arginina) tiene una equivalencia de dosis diferente: 5 mg arginina equivale a 4 mg erbumina. Los prescriptores y farmacéuticos deben conocer esta diferencia para evitar errores de dosificación al cambiar de formulación.
¿Puede utilizarse el perindopril tras un infarto de miocardio?
Sí, los IECA incluido el perindopril están recomendados en pacientes post-IAM, especialmente los que presentan disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca. Previenen el remodelado cardíaco adverso, reducen el riesgo de IAM recurrente y mejoran la supervivencia.
Fuentes
- Fox KM: Ensayo EUROPA. Lancet 2003
- ESC Guía Insuficiencia Cardíaca 2023
- ESC Guía Hipertensión 2023