Acétazolamide: Inhibiteur de l'Anhydrase Carbonique pour Glaucome et Mal des Montagnes
L'acétazolamide est un inhibiteur de l'anhydrase carbonique (AC) dérivé d'un sulfonamide, utilisé cliniquement depuis les années 1950. C'est l'un des premiers médicaments développés sur une base mécaniste rationnelle et reste utilisé aujourd'hui pour un éventail remarquablement diversifié d'indications: glaucome, mal aigu des montagnes, épilepsie et correction de l'alcalose métabolique.
L'anhydrase carbonique est omniprésente dans l'organisme: œil, reins, cerveau, globules rouges et poumons. L'inhibition de cette enzyme produit des effets dans tous ces tissus simultanément, ce qui explique à la fois la polyvalence thérapeutique et le profil d'effets secondaires de l'acétazolamide.
Mécanisme d'action
L'anhydrase carbonique catalyse l'hydratation réversible du dioxyde de carbone en bicarbonate et un proton. Dans le rein, l'inhibition de l'AC réduit la réabsorption des bicarbonates dans le tubule proximal, entraînant une excrétion urinaire accrue de bicarbonate, sodium, potassium et eau. Dans l'œil, l'inhibition de l'AC réduit la production d'humeur aqueuse par le corps ciliaire, abaissant la pression intraoculaire. Pour la prévention du mal des montagnes, l'acétazolamide stimule une ventilation accrue en induisant une acidose métabolique, compensant l'alcalose respiratoire liée à l'altitude.
Indications
L'acétazolamide est approuvé pour le glaucome à angle ouvert et les glaucomes secondaires comme agent systémique. C'est la prophylaxie pharmacologique la plus utilisée pour le mal aigu des montagnes (MAM). En épilepsie, il a été utilisé historiquement pour les absences, notamment chez les femmes avec épilepsie cataméniale. Il corrige l'alcalose métabolique et peut être utilisé pour l'hypertension intracrânienne idiopathique.
Posologie et administration
Pour le glaucome: 250 mg deux à quatre fois par jour par voie orale, ou gélule à libération prolongée 500 mg deux fois par jour. Pour la prévention du mal des montagnes: 125 à 250 mg deux fois par jour en débutant un à deux jours avant l'ascension, en poursuivant pendant au moins 48 heures en altitude. Pour l'épilepsie: 250 à 1000 mg par jour en doses fractionnées.
Effets indésirables
Les paresthésies (fourmillements des doigts, orteils et visage) sont un effet secondaire caractéristique et quasi universel aux doses standard. L'acidose métabolique est une conséquence pharmacologique attendue. La polyurie est attendue les premiers jours. La néphrolithiase survient chez jusqu'à 4% des utilisateurs chroniques. L'hypokaliémie peut se développer avec une utilisation prolongée. Le syndrome de Stevens-Johnson et l'aplasie médullaire sont rares mais potentiellement fatals.
Interactions
L'acétazolamide alcalinise les urines, augmentant l'excrétion rénale des médicaments acides (aspirine, phénobarbital). L'utilisation concomitante avec d'autres diurétiques augmente le risque d'hypokaliémie. Les salicylates peuvent s'accumuler à des taux toxiques combinés à l'acétazolamide, particulièrement chez les patients âgés.
Remarques particulières
L'acétazolamide est contre-indiqué en cas d'allergie aux sulfonamides, d'hyponatrémie, d'hypokaliémie, d'insuffisance hépatique sévère, d'insuffisance rénale sévère et d'acidose hyperchlorémique. Une surveillance périodique des électrolytes, bicarbonates et fonction rénale est requise lors d'utilisation chronique. Il n'est pas recommandé pendant le premier trimestre de grossesse.
Sujets connexes
Questions fréquentes
Pourquoi l'acétazolamide provoque-t-il des fourmillements?
Les paresthésies sont causées par l'inhibition de l'anhydrase carbonique dans les neurones périphériques, qui modifie l'excitabilité membranaire. Cet effet est dose-dépendant et quasi universel aux doses thérapeutiques standard. Il touche généralement les mains, les pieds et le visage et ne témoigne pas d'une lésion nerveuse.
Comment l'acétazolamide prévient-il le mal des montagnes?
En altitude, la réduction de l'oxygène atmosphérique déclenche une hyperventilation réflexe, provoquant une alcalose respiratoire qui émousse la réponse ventilatoire ultérieure. L'acétazolamide cause une légère acidose métabolique en bloquant la réabsorption rénale des bicarbonates, contrecarrant l'alcalose respiratoire et permettant une respiration plus profonde et efficace.
L'acétazolamide peut-il être utilisé pour l'hypertension intracrânienne idiopathique?
Oui, l'acétazolamide est un traitement pharmacologique de première intention pour l'hypertension intracrânienne idiopathique (pseudotumeur cérébri). En réduisant la production de LCR par inhibition de l'AC dans le plexus choroïde, il abaisse la pression intracrânienne et soulage les symptômes tels que céphalées et troubles visuels.
Sources
- EMA: Acétazolamide Résumé des caractéristiques du produit 2023
- Wilderness Medical Society Guidelines on AMS 2022
- Friedman DI: Traitement HTII. Neurology 2023