Dobutamine
Sympathomimétique β1 pour le soutien inotrope
La dobutamine est un sympathomimétique synthétique sélectif β1, disponible en clinique depuis 1978 et qui compte parmi les inotropes positifs bien établis en médecine intensive. En Allemagne, elle est disponible sous forme de solution à diluer pour perfusion (Dobutrex et génériques) pour une administration intraveineuse continue. La substance constitue en particulier un pilier de la stabilisation hémodynamique dans l'insuffisance cardiaque aiguë décompensée avec bas débit cardiaque et dans le choc cardiogénique sans vasoplégie sévère.
Une utilisation diagnostique particulière est l'échocardiographie de stress à la dobutamine pour explorer une insuffisance coronarienne d'effort chez les patients incapables de fournir un effort physique. La stimulation pharmacologique du cœur simule la réponse à l'effort et met en évidence, sous contrôle échocardiographique, les troubles de la cinétique pariétale d'origine ischémique.
Mécanisme d'action
La dobutamine est un mélange racémique de deux énantiomères d'affinité différente pour les récepteurs. L'énantiomère plus stimule préférentiellement les récepteurs β1 adrénergiques du myocarde ; l'énantiomère moins présente en outre des propriétés agonistes α1. Au total, l'action β1 domine avec un effet inotrope positif marqué, suivi d'un effet chronotrope positif modéré et d'un léger effet vasodilatateur dû à l'activation β2 vasculaire.
L'activation des récepteurs β1 myocardiques augmente l'AMPc intracellulaire, active la protéine kinase A, qui phosphoryle les canaux calciques et les protéines contractiles. Il en résulte une augmentation de la force contractile (inotropisme positif), une relaxation accélérée (lusitropisme positif) et un débit cardiaque accru. La résistance vasculaire systémique tend à diminuer ; la résistance vasculaire pulmonaire reste stable ou diminue légèrement.
La demi vie n'est que d'environ 2 à 3 minutes, ce qui permet un contrôle rapide du traitement. Après arrêt de la perfusion, l'effet disparaît en quelques minutes. La dégradation se fait par la catéchol O méthyltransférase dans le foie et d'autres tissus ; l'élimination des métabolites est rénale.
Indications
- Insuffisance cardiaque aiguë décompensée avec bas débit cardiaque (index cardiaque inférieur à 2,2 l/min/m²) et congestion pulmonaire
- Choc cardiogénique sans vasoplégie sévère, généralement en association avec la noradrénaline
- Soutien inotrope périopératoire après chirurgie cardiaque
- Cardiomyopathie septique en complément de la noradrénaline en cas de dysfonction myocardique dominante
- Insuffisance cardiaque droite avec bas débit cardiaque
- Échocardiographie de stress comme alternative de stress pharmacologique pour le bilan coronarien
- Surcharge aiguë du ventricule droit lors d'embolie pulmonaire en association avec la reperfusion
Posologie et administration
La dobutamine est administrée exclusivement en perfusion intraveineuse continue par cathéter veineux central. La dose initiale est de 2,5 µg par kg et par minute, avec une titration par paliers de 2,5 µg par kg et par minute toutes les 10 à 15 minutes jusqu'à l'effet hémodynamique souhaité. La plage posologique habituelle se situe entre 2,5 et 20 µg par kg et par minute. Des doses plus élevées sont possibles, mais augmentent de manière disproportionnée le risque d'arythmie.
Échocardiographie de stress : protocole standardisé commençant par 5 µg par kg et par minute pendant 3 minutes, avec augmentation progressive à 10, 20, 30 et 40 µg par kg et par minute. L'atropine peut être ajoutée pour atteindre la fréquence cible. Le protocole nécessite une surveillance continue par ECG, pression artérielle et échographie.
Insuffisance rénale : pas d'ajustement formel, surveillance étroite des électrolytes. Insuffisance hépatique : pas d'ajustement nécessaire, demi vie inchangée. Enfants : 2 à 20 µg par kg et par minute selon titration individuelle, médecine intensive pédiatrique. Dilution : dans du glucose à 5 pour cent ou du sérum physiologique, ne pas mélanger à des solutions alcalines (bicarbonate, furosémide) en raison du risque d'inactivation.
Effets indésirables
Très fréquents et fréquents : tachycardie, arythmies supraventriculaires et ventriculaires (fibrillation auriculaire, extrasystoles ventriculaires, tachycardie ventriculaire), hypertension ou hypotension, palpitations, douleur thoracique, céphalées, tremblements, anxiété.
Peu fréquents : nausées, éruption cutanée, hypokaliémie, phlébite au site de perfusion, fièvre, éosinophilie.
Rares et graves : ischémie myocardique pouvant aller jusqu'à l'infarctus en cas de coronaropathie préexistante, fibrillation ventriculaire, cardiomyopathie de stress (Tako Tsubo) comme effet paradoxal lors d'une échocardiographie de stress, réaction anaphylactique au stabilisant dioxyde de soufre contenu dans la préparation, myocardite à éosinophiles lors d'un traitement prolongé.
Développement d'une tolérance : pour une durée de perfusion supérieure à 24 à 72 heures, une régulation à la baisse des récepteurs s'installe, entraînant une tolérance. La dose doit être augmentée pour obtenir le même effet, ou le traitement est progressivement arrêté après stabilisation. Dans l'insuffisance cardiaque chronique, cette tolérance limite l'utilisation au long cours.
Interactions
- β bloquants : atténuation de l'effet de la dobutamine ; en cas d'indication impérative de la dobutamine, réduire ou suspendre les β bloquants
- α bloquants : possibilité d'une vasodilatation et d'une hypotension accrues
- Autres catécholamines (adrénaline, noradrénaline, dopamine) : effets additifs, souvent associées de manière ciblée sous surveillance hémodynamique
- Anesthésiques par inhalation (halothane, enflurane) : risque arythmique accru, prudence particulière sous anesthésie
- Antihypertenseurs : réponses tensionnelles imprévisibles, surveillance étroite
- Bicarbonate, solutions alcalines : inactivation chimique, ne pas administrer dans la même ligne
Précautions particulières
Conditions requises : utilisation uniquement en unité de soins intensifs ou en service d'urgence, avec ECG continu, mesure invasive de la pression artérielle et possibilité de défibrillation. La volémie doit être optimisée avant le début du traitement ; en cas d'hypovolémie, l'administration isolée d'un inotrope est inefficace et potentiellement délétère.
Contre indications : cardiomyopathie obstructive hypertrophique (aggravation de l'obstruction sous aortique), phéochromocytome, tachyarythmie sévère, infarctus du myocarde aigu à forte charge ischémique, anémie sévère, hypovolémie sans remplissage préalable. En cas d'hypokaliémie ou d'hypomagnésémie, corriger d'abord les électrolytes.
Sevrage de la dobutamine : le traitement doit être réduit progressivement sur plusieurs heures à plusieurs jours afin d'éviter les effets rebond. Un arrêt brutal peut entraîner une nouvelle décompensation. À la sortie de la phase aiguë, passage à un traitement oral de l'insuffisance cardiaque avec inhibiteur de l'ECA ou ARA II, β bloquant, antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes, inhibiteur du SGLT 2 et diurétique.
Grossesse : données limitées, utilisation en cas d'indication vitale. Allaitement : données manquantes, allaitement sous perfusion non recommandé.
Surveillance : ECG continu, pression artérielle mesurée de manière invasive ou oscillométrique, saturation en oxygène, diurèse, lactate, éventuellement analyse du contour du pouls ou cathéter pulmonaire pour le pilotage. Contrôler les électrolytes au moins deux fois par jour.
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- Énalapril, inhibiteur de l'ECA comme traitement de base
Questions fréquentes
Pourquoi la dobutamine est elle administrée uniquement en soins intensifs ?
La substance interfère fortement avec le système cardiovasculaire, les risques d'arythmies, de variations tensionnelles et d'ischémie sont significatifs. Ce n'est que sous ECG continu, avec monitorage invasif de la pression et défibrillation immédiate disponible, que la dobutamine peut être utilisée en toute sécurité. Une utilisation ambulatoire n'est ni techniquement ni juridiquement envisagée.
Qu'est ce qu'une échocardiographie de stress à la dobutamine ?
Lorsque les patients ne sont pas capables d'un effort physique (arthrose, obésité sévère, maladie neurologique), la réponse du cœur à l'effort est simulée par des doses croissantes de dobutamine. Le médecin recherche alors par échocardiographie de nouveaux troubles de la cinétique pariétale qui traduisent un trouble ischémique de la perfusion. Ce procédé est une alternative à l'ergométrie classique.
Que se passe t il en cas de tolérance ?
Après 24 à 72 heures de perfusion continue, les récepteurs β1 sont régulés à la baisse et la même concentration de dobutamine agit moins. Cliniquement, c'est l'une des raisons pour lesquelles la dobutamine n'est utile qu'en phase aiguë et pour lesquelles le traitement doit être relayé rapidement par des médicaments oraux de l'insuffisance cardiaque dès que la stabilité circulatoire le permet.
La dobutamine peut elle surcharger le cœur ?
Oui, à dose trop élevée ou en cas d'indication inappropriée. L'augmentation de la force contractile élève la consommation myocardique en oxygène, ce qui peut déclencher une ischémie en cas de coronaropathie préexistante. C'est pourquoi la pose de l'indication doit être soignée, la dose doit être la plus faible efficace et la surveillance continue.
Sources
- EMA, Agence européenne des médicaments
- AWMF, recommandations Insuffisance cardiaque aiguë et Choc cardiogénique
- Gelbe Liste, profil de la dobutamine
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
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