Dobutamin
Β1 Sympathomimetikum zur Inotropieunterstützung
Dobutamin ist ein synthetisches β1 selektives Sympathomimetikum, das seit 1978 klinisch verfügbar ist und zu den etablierten positiv inotropen Substanzen in der Intensivmedizin gehört. In Deutschland steht es als Infusionskonzentrat (Dobutrex und Generika) zur kontinuierlichen intravenösen Anwendung bereit. Die Substanz ist insbesondere bei akuter dekompensierter Herzinsuffizienz mit niedrigem Herzzeitvolumen und bei kardiogenem Schock ohne schwere Vasoplegie eine feste Säule der hämodynamischen Stabilisierung.
Ein besonderer diagnostischer Einsatz ist die Stressechokardiographie mit Dobutamin zur Abklärung einer Belastungskoronarinsuffizienz bei Patienten, die keine körperliche Belastung erbringen können. Die pharmakologische Stimulation des Herzens simuliert die Belastungsantwort und deckt ischämische Wandbewegungsstörungen unter Kontrolle echokardiographischer Bildgebung auf.
Wirkmechanismus
Dobutamin ist ein racemisches Gemisch zweier Enantiomere mit unterschiedlicher Rezeptoraffinität. Das Plus Enantiomer stimuliert bevorzugt β1 Adrenozeptoren am Myokard, das Minus Enantiomer hat zusätzlich α1 agonistische Eigenschaften. In der Summe dominiert die β1 Wirkung mit ausgeprägtem positiv inotropem Effekt, gefolgt von moderatem positiv chronotropem und leicht vasodilatatorischem Effekt durch β2 Aktivierung in Gefäßen.
Durch Aktivierung der β1 Rezeptoren im Myokard steigt intrazellulär cAMP, die Proteinkinase A wird aktiviert und phosphoryliert Calciumkanäle sowie kontraktile Proteine. Die Folge ist eine verstärkte Kontraktionskraft (positive Inotropie), eine beschleunigte Relaxation (positive Lusitropie) und ein erhöhtes Herzzeitvolumen. Der systemvaskuläre Widerstand sinkt tendenziell, der pulmonalvaskuläre Widerstand bleibt oder sinkt leicht.
Die Halbwertszeit beträgt nur etwa 2 bis 3 Minuten, was eine rasche Steuerbarkeit der Therapie ermöglicht. Nach Beenden der Infusion klingt die Wirkung innerhalb weniger Minuten ab. Der Abbau erfolgt durch Catechol O Methyltransferase in Leber und anderen Geweben, die Ausscheidung der Metaboliten erfolgt renal.
Anwendungsgebiete
- Akute dekompensierte Herzinsuffizienz mit niedrigem Herzzeitvolumen (cardiac index unter 2,2 l/min/m²) und pulmonaler Stauung
- Kardiogener Schock ohne schwere Vasoplegie, meist in Kombination mit Noradrenalin
- Perioperative Inotropieunterstützung nach herzchirurgischen Eingriffen
- Septische Kardiomyopathie als Zusatz zu Noradrenalin bei dominanter myokardialer Dysfunktion
- Rechtsherzversagen mit niedrigem Herzzeitvolumen
- Stressechokardiographie als pharmakologische Belastungsalternative bei KHK Abklärung
- Akute Rechtsherzbelastung bei Lungenembolie in Kombination mit Reperfusionstherapie
Dosierung und Anwendung
Dobutamin wird ausschließlich als kontinuierliche intravenöse Infusion über einen zentralen Venenkatheter verabreicht. Die Startdosis liegt bei 2,5 µg pro kg und Minute, Dosistitration in Schritten von 2,5 µg pro kg und Minute alle 10 bis 15 Minuten bis zum gewünschten hämodynamischen Effekt. Der übliche Dosisbereich liegt zwischen 2,5 und 20 µg pro kg und Minute. Höhere Dosen sind möglich, erhöhen jedoch das Arrhythmierisiko überproportional.
Stressechokardiographie: standardisiertes Protokoll beginnend mit 5 µg pro kg und Minute über 3 Minuten, schrittweise Steigerung auf 10, 20, 30 und 40 µg pro kg und Minute. Atropin kann ergänzt werden, um die Zielfrequenz zu erreichen. Das Protokoll erfordert kontinuierliches Monitoring mit EKG, Blutdruck und Echo.
Niereninsuffizienz: keine formale Anpassung, Elektrolyte engmaschig überwachen. Leberinsuffizienz: keine Anpassung nötig, Halbwertszeit unverändert. Kinder: 2 bis 20 µg pro kg und Minute nach individueller Titration, pädiatrische Intensivmedizin. Verdünnung: in 5 prozentiger Glukose oder isotoner Kochsalzlösung, nicht mit alkalischen Lösungen (Bicarbonat, Furosemid) mischen, da Inaktivierung droht.
Nebenwirkungen
Sehr häufig und häufig: Tachykardie, supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien (Vorhofflimmern, ventrikuläre Extrasystolen, Kammertachykardie), Hypertonie oder Hypotonie, Palpitationen, Thoraxschmerz, Kopfschmerzen, Tremor, Angstgefühl.
Gelegentlich: Übelkeit, Hautausschlag, Hypokaliämie, Phlebitis an der Infusionsstelle, Fieber, Eosinophilie.
Selten und schwerwiegend: Myokardischämie bis Infarkt bei vorbestehender KHK, Kammerflimmern, Stress Kardiomyopathie (Tako Tsubo) als paradoxer Effekt bei Stressechokardiographie, anaphylaktische Reaktion gegen den enthaltenen Schwefeldioxid Stabilisator, Eosinophile Myokarditis bei langanhaltender Therapie.
Toleranzentwicklung: Bei Infusionsdauer über 24 bis 72 Stunden entwickelt sich eine Rezeptor Downregulation und damit eine Toleranz. Die Dosis muss gesteigert werden, um den gleichen Effekt zu erzielen, oder die Therapie wird nach Stabilisierung schrittweise beendet. Bei chronischer Herzinsuffizienz ist diese Toleranzentwicklung ein Limitationsfaktor für die Dauertherapie.
Wechselwirkungen
- β Blocker: Wirkabschwächung des Dobutamin Effekts, bei unbedingter Dobutamin Indikation Betablocker reduzieren oder pausieren
- α Blocker: verstärkte Vasodilatation und Hypotonie möglich
- Andere Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin): additive Effekte, häufig gezielt kombiniert unter hämodynamischem Monitoring
- Inhalative Anästhetika (Halothan, Enfluran): erhöhtes Arrhythmierisiko, besondere Vorsicht in Narkose
- Antihypertensiva: unvorhersehbare Blutdruckreaktionen, engmaschige Überwachung
- Bicarbonat, alkalische Lösungen: chemische Inaktivierung, nicht in derselben Leitung verabreichen
Besondere Hinweise
Voraussetzungen: Anwendung nur auf Intensivstation oder in der Notaufnahme mit kontinuierlichem EKG, invasiver Blutdruckmessung und Möglichkeit der Defibrillation. Die Volumensituation muss vor Therapiebeginn optimiert sein, bei Hypovolämie ist eine alleinige Inotropikumgabe unwirksam und potentiell schädlich.
Kontraindikationen: hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (Verschlechterung der LVOT Obstruktion), Phäochromozytom, schwere Tachyarrhythmie, akuter Myokardinfarkt mit hoher Ischämiebelastung, schwere Anämie, Hypovolämie ohne vorherige Volumentherapie. Bei Kalium Hypomagnesiämie erst Elektrolyte korrigieren.
Weaning von Dobutamin: Die Therapie sollte schrittweise über Stunden bis Tage reduziert werden, um Rebound Effekte zu vermeiden. Abruptes Absetzen kann zu erneuter Dekompensation führen. Bei beendeter Akutphase Umstellung auf orale Herzinsuffizienztherapie mit ACE Hemmer oder ARB, Betablocker, Mineralokortikoidrezeptor Antagonist, SGLT 2 Inhibitor und Diuretikum.
Schwangerschaft: Daten begrenzt, Anwendung bei vitaler Indikation. Stillzeit: Daten fehlen, Stillen unter Infusion nicht empfohlen.
Monitoring: kontinuierliches EKG, invasiv oder oszillometrisch gemessener Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Urinausscheidung, Laktat, gegebenenfalls Pulskonturanalyse oder Pulmonaliskatheter zur Steuerung. Elektrolyte mindestens zweimal täglich kontrollieren.
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Häufig gestellte Fragen
Warum wird Dobutamin nur auf der Intensivstation gegeben?
Die Substanz greift stark ins Herz Kreislauf System ein, das Risiko für Arrhythmien, Blutdruckschwankungen und Ischämie ist relevant. Nur unter kontinuierlichem EKG, invasiver Drucküberwachung und mit sofortiger Defibrillationsbereitschaft kann Dobutamin sicher eingesetzt werden. Eine ambulante Anwendung ist technisch und rechtlich nicht vorgesehen.
Was ist eine Stressechokardiographie mit Dobutamin?
Wenn Patienten körperlich nicht belastbar sind (Arthrose, schwere Adipositas, neurologische Erkrankung), wird die Belastungsantwort des Herzens durch schrittweise steigende Dobutamin Dosen simuliert. Dabei sucht der Arzt echokardiographisch nach neuen Wandbewegungsstörungen, die eine ischämische Durchblutungsstörung anzeigen. Das Verfahren ist eine Alternative zur klassischen Ergometrie.
Was passiert bei Toleranz?
Nach 24 bis 72 Stunden kontinuierlicher Infusion werden β1 Rezeptoren herabreguliert, der gleiche Dobutamin Spiegel wirkt weniger. Klinisch ist dies einer der Gründe, warum Dobutamin nur in der Akutphase sinnvoll ist und die Therapie zeitnah auf orale Herzinsuffizienzmedikamente umgestellt werden muss, sobald die Kreislaufstabilität es erlaubt.
Kann Dobutamin das Herz überlasten?
Ja, bei zu hoher Dosis oder falscher Indikation. Die verstärkte Kontraktionskraft erhöht den myokardialen Sauerstoffverbrauch, was bei vorbestehender koronarer Durchblutungsstörung Ischämie auslösen kann. Deshalb ist die Indikationsstellung sorgfältig, die Dosis sollte die niedrigste wirksame sein und das Monitoring kontinuierlich.
Quellen
- EMA, Europäische Arzneimittel-Agentur
- AWMF, Leitlinien Akute Herzinsuffizienz und Kardiogener Schock
- Gelbe Liste, Dobutamin Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
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