Inébilizumab : anticorps anti-CD19 dans la NMOSD
L'inébilizumab (nom commercial Uplizna) est un anticorps monoclonal humanisé, afucosylé, de type IgG1, qui se lie à l'antigène de surface CD19 des lymphocytes B. Il a été approuvé en 2020 aux États-Unis et en 2022 dans l'UE pour le traitement de la maladie du spectre de la neuromyélite optique (NMOSD) chez l'adulte avec statut anticorps anti aquaporine 4 IgG positif. La NMOSD est une maladie auto-immune rare et grave du système nerveux central pouvant entraîner des pertes visuelles récidivantes et des myélites transverses.
Comparé aux anti-TNF ou aux anticorps anti-CD20 déplétant les lymphocytes B comme le rituximab, l'inébilizumab cible un spectre plus large de lymphocytes B incluant les plasmablastes et certaines plasmocytes, car CD19 est exprimé sur une plus grande partie de la lignée B que CD20. Il en résulte cliniquement une suppression plus durable de la production d'anticorps pathogènes.
Mécanisme d'action
CD19 est un co-récepteur du récepteur antigénique du lymphocyte B et est exprimé du stade pro-B aux plasmocytes à courte durée de vie. L'inébilizumab se lie à CD19 et déclenche l'élimination des lymphocytes B principalement via la cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps (ADCC). L'afucosylation de la portion Fc augmente la liaison à FcγRIIIa sur les cellules NK et renforce ainsi la fonction effectrice.
Le traitement entraîne une déplétion rapide et quasi totale des lymphocytes B dans le sang périphérique. La réduction des plasmablastes pathogènes diminue la production d'auto-anticorps anti aquaporine 4 IgG, qui attaquent les astrocytes du SNC dans la NMOSD.
Comme CD19 est aussi exprimé par les plasmablastes, l'inébilizumab couvre une population immunologiquement plus pertinente que les anti-CD20. La repopulation B est retardée, ce qui permet une administration semestrielle.
Indications
- Maladie du spectre de la neuromyélite optique (NMOSD) : chez l'adulte avec statut anticorps anti aquaporine 4 IgG positif, pour réduire les poussées
- Maladie associée aux IgG4 (IgG4-RD) : autorisée aux USA depuis 2024, en cours d'évaluation dans l'UE
- Indications en recherche : études en cours dans la myasthénie généralisée et le lupus érythémateux systémique
L'inébilizumab n'est pas autorisé dans la NMOSD anti-AQP4 négative ni dans la sclérose en plaques. Le diagnostic précis avec confirmation sérologique des anticorps anti AQP4 est un préalable.
Posologie et utilisation
Dose initiale : 300 mg en intraveineuse à J1 et J14 (deux perfusions initiales).
Dose d'entretien : 300 mg en intraveineuse tous les 6 mois.
La perfusion est administrée sur au moins 90 minutes. Avant chaque dose, prémédication par méthylprednisolone, antihistaminique H1 et antipyrétique pour prévenir les réactions liées à la perfusion.
Préalables au traitement :
- Dépistage de l'hépatite B et prophylaxie antivirale en cas de risque de réactivation
- Profil quantitatif des immunoglobulines et hémogramme avec formule
- Statut vaccinal à jour, vaccins vivants achevés avant le début
- Test de grossesse, conseils sur la contraception
- Dépistage de la tuberculose
Effets indésirables
Très fréquents : infections urinaires, infections respiratoires, arthralgies, douleurs lombaires.
Fréquents : réactions liées à la perfusion (céphalées, nausées, vertiges, éruption), lymphopénie, neutropénie, élévation des transaminases, hypogammaglobulinémie.
Peu fréquents : réactivations herpétiques (zona, simplex), infections sévères, réactions anaphylactiques, symptômes dépressifs, troubles du sommeil.
Rares et très rares : leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP, possible en théorie, non rapportée à ce jour dans les études NMOSD), réactivation de l'hépatite B, hypogammaglobulinémie sévère avec infections fréquentes.
Aspects de sécurité importants :
- Les réactions à la perfusion surviennent surtout à la première dose et sont bien maîtrisées par la prémédication
- La lymphopénie et la baisse des immunoglobulines sont fréquentes ; l'hypogammaglobulinémie cliniquement significative est plus rare
- Réévaluer le traitement en cas d'infections sévères répétées
- Penser à la LEMP devant des symptômes cérébraux : troubles visuels, changements de personnalité ou déficits neurologiques
Interactions
- Autres immunosuppresseurs et biologiques : immunosuppression additive, indication soigneuse ; les associations sont peu établies hors essais cliniques
- Vaccins vivants : contre-indiqués pendant le traitement et plusieurs mois après
- Vaccins inactivés : possibles, mais efficacité réduite ; idéalement avant le traitement
- Pré-traitement anti-CD20 (rituximab, ocrelizumab) : suppression B additive possible, à juger individuellement
Précautions particulières
Grossesse : données limitées. Si cliniquement nécessaire, évaluation individuelle bénéfice/risque. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception fiable pendant et au moins 6 mois après la dernière perfusion. Les IgG traversent le placenta surtout au troisième trimestre, ce qui peut entraîner une déplétion B chez le nouveau-né.
Allaitement : données manquantes. Compte tenu du poids moléculaire, un passage notable dans le lait est peu probable, dégradation digestive probable. Décision individuelle.
Vaccinations : idéalement achever au moins 4 semaines avant le traitement (vaccins vivants) ou 2 semaines (vaccins inactivés). Pendant le traitement, seuls les vaccins inactivés sont possibles.
Insuffisance rénale : aucune adaptation spécifique nécessaire.
Carte patient : l'inébilizumab fait partie d'un plan de gestion des risques. Les patientes doivent recevoir une carte de traitement à présenter en urgence.
Qualité de vie et observance : la perfusion semestrielle est souvent un soulagement pour les patientes atteintes de maladie chronique. Elle améliore la qualité de vie en évitant la prise quotidienne.
Substances apparentées
- Glofitamab, anticorps bispécifique anti CD20 et CD3
- Golimumab, anticorps anti-TNF
- Méthotrexate, immunosuppresseur classique
- Canakinumab, anticorps anti IL 1 bêta dans les syndromes auto-inflammatoires
Questions fréquentes
En quoi l'inébilizumab diffère-t-il du rituximab ?
Tous deux déplètent les lymphocytes B mais via des antigènes différents. Le rituximab cible CD20 et n'atteint pas tous les plasmablastes, CD20 n'étant plus exprimé aux stades B tardifs. L'inébilizumab cible CD19, couvrant une population plus large incluant les plasmablastes. Cliniquement, l'inébilizumab réduit significativement les poussées dans la NMOSD.
À quelle vitesse le traitement agit-il ?
La déplétion B est mesurable en quelques jours. La protection clinique contre les poussées s'observe sur des semaines à des mois. Dans l'étude pivot (N MOmentum), l'inébilizumab a réduit significativement les poussées sur les 6 premiers mois face au placebo.
Quelles vaccinations sont possibles ?
Les vaccins inactivés (grippe, tétanos, pneumocoques, COVID 19) sont possibles, mais la réponse peut être atténuée. Les vaccins vivants (rougeole, oreillons, rubéole, varicelle, fièvre jaune) sont contre-indiqués pendant le traitement ; à compléter idéalement avant le début.
Combien de temps faut-il être traité ?
La NMOSD est chronique, le traitement est généralement poursuivi à long terme pour éviter les poussées. La décision d'arrêter ou de mettre en pause est individuelle, prise avec le neurologue, souvent après plusieurs années de stabilité.
Sources
- EMA Uplizna (inébilizumab) EPAR
- BfArM Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
- Recommandations AWMF neurologie et NMOSD
- Gelbe Liste monographie inébilizumab
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