Immunoglobuline: Anticorps polyvalents issus du plasma (IVIG, SCIG)
Immunoglobuline (Ig) est un terme générique pour les préparations d'anticorps polyvalents obtenues à partir du plasma de plusieurs milliers de donneurs sains. Elles contiennent principalement de l'immunoglobuline G (IgG) avec un large répertoire d'anticorps contre divers agents pathogènes et antigènes. Les noms commerciaux connus sont Privigen, Octagam, Kiovig, Gamunex, Hizentra, HyQvia et de nombreuses autres préparations intraveineuses (IVIG) et sous cutanées (SCIG).
La thérapie par immunoglobulines a une longue histoire et différentes indications, qui se divisent globalement en trois domaines: traitement de substitution dans les syndromes primaires et secondaires de déficit en anticorps, immunomodulation dans les maladies auto immunes et inflammatoires ainsi qu'immunisation passive contre des agents pathogènes spécifiques (avec des immunoglobulines hyperimmunes spécifiques). Les préparations onéreuses nécessitent une indication soigneuse.
Mécanisme d'action
Dans le traitement de substitution, l'IgG administrée remplace l'anticorps endogène manquant ou dysfonctionnel. Les patientes et patients atteints de syndromes primaires de déficit en anticorps tels que l'agammaglobulinémie liée à l'X (Bruton), le déficit immunitaire commun variable (CVID), le déficit en sous classes d'IgG ou le syndrome hyper IgM nécessitent une substitution à vie pour éviter les infections graves et chroniques. Des déficits secondaires en anticorps peuvent survenir dans les lymphomes B, le myélome multiple, après greffe de cellules souches et sous traitement par rituximab.
Dans l'immunomodulation, les IVIG à haute dose (1 à 2 g/kg) agissent par plusieurs mécanismes: inhibition de l'activation du complément, blocage des récepteurs Fc sur les phagocytes, modulation du profil cytokinique, inhibition d'auto anticorps pathogènes par des anticorps idiotypiques, action sur la fonction des lymphocytes B et T. Ces effets pléiotropes expliquent l'efficacité dans de nombreuses maladies auto immunes et inflammatoires.
Dans l'immunisation passive, les immunoglobulines hyperimmunes spécifiques contiennent de manière ciblée des titres élevés d'anticorps contre certains agents pathogènes (hépatite B, tétanos, rage, varicelle zona, antigène D Rhésus, cytomégalovirus). Elles sont utilisées en prophylaxie post exposition ou à titre thérapeutique.
Indications
- Syndromes primaires de déficit en anticorps: agammaglobulinémie liée à l'X, CVID, syndrome hyper IgM, déficit en sous classes d'IgG avec infections cliniquement pertinentes
- Syndromes secondaires de déficit en anticorps: après thérapies contre les lymphocytes B (rituximab, CAR T), dans la leucémie lymphoïde chronique, le myélome multiple, après greffe de cellules souches
- Thrombopénie idiopathique (PTI): en cas de saignements aigus mettant en jeu le pronostic vital ou avant une opération, augmentation rapide des plaquettes
- Maladie de Kawasaki chez l'enfant: standard pour réduire le risque d'anévrismes coronariens
- Syndrome de Guillain Barré: première ligne avec la plasmaphérèse
- Polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique (PIDC): traitement d'entretien
- Myasthénie: en cas de crise myasthénique ou avant thymectomie
- Neuropathie motrice multifocale
- Dermatomyosite et polymyosite: en cas d'évolution réfractaire
- Prophylaxie post exposition (immunoglobulines hyperimmunes): hépatite B, tétanos, rage, varicelle zona
Posologie et administration
Substitution dans le déficit en anticorps par voie intraveineuse (IVIG): 0,4 à 0,6 g/kg toutes les 3 à 4 semaines, ajustement selon le taux résiduel et l'évolution clinique (taux résiduel d'IgG cible supérieur à 6 à 8 g/L ou plus).
Substitution sous cutanée (SCIG, Hizentra, Cuvitru): 100 à 200 mg/kg par semaine, administration à domicile possible, taux plus stables.
Immunomodulation dans la PTI, Kawasaki, Guillain Barré: 2 g/kg au total, répartis sur 2 à 5 jours.
Traitement d'entretien dans la PIDC: 1 g/kg toutes les 3 à 4 semaines ou administration à domicile par voie sous cutanée.
Administration intraveineuse: perfusion lente avec vitesse croissante, en particulier au début, pour éviter les réactions. Prémédication par antihistaminique et le cas échéant glucocorticoïde chez les patientes et patients sensibles aux réactions.
Effets indésirables
Fréquents: céphalées, fièvre, frissons, fatigue, nausées, hypertension, tachycardie pendant ou après la perfusion. Lors de l'administration sous cutanée, réactions locales au point d'injection (gonflement, rougeur).
Graves: réactions anaphylactiques, en particulier en cas de déficit en IgA avec anticorps anti IgA; événements thromboemboliques (accident vasculaire cérébral, embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde), notamment en présence de facteurs de risque comme l'obésité, l'immobilité, des doses élevées, une perfusion rapide; insuffisance rénale aiguë surtout avec des préparations contenant du saccharose (peu utilisées aujourd'hui); méningite aseptique (souvent à hautes doses immunomodulatrices); anémie hémolytique due à des anticorps anti A ou anti B chez les patients de groupes sanguins A, B ou AB; risque théorique de transmission d'agents pathogènes (aujourd'hui minimisé par l'inactivation virale et le dépistage des donneurs, mais théoriquement possible pour des agents pathogènes émergents).
Important: la transmission d'agents pathogènes tels que VIH, hépatite B/C est extrêmement improbable depuis les procédés modernes de fabrication avec étapes d'inactivation virale. Toutefois, le risque résiduel n'est pas nul et est mentionné dans l'information du patient.
Interactions
- Vaccins vivants (ROR, varicelle, fièvre jaune): efficacité réduite pendant 3 à 11 mois après IVIG, donc vaccination avant ou avec un délai suffisant
- Anticoagulants: risque thrombotique additif avec IVIG, prudence
- Diurétiques et substances néphrotoxiques: risque additif d'altération de la fonction rénale
- Autres traitements intraveineux: ne pas administrer dans la même ligne de perfusion
Mises en garde particulières
Grossesse et allaitement: les immunoglobulines sont considérées comme sûres et sont utilisées tant pendant la grossesse (par exemple en cas de déficit en anticorps, PTI) que pendant l'allaitement. Les anticorps maternels IgG protègent même le nouveau né par immunité passive.
Déficit en IgA: les patientes et patients présentant un déficit sélectif en IgA peuvent développer des anticorps anti IgA qui, lors d'IVIG contenant des IgA, peuvent provoquer des réactions anaphylactiques graves. Des préparations pauvres ou exemptes d'IgA sont disponibles et doivent être utilisées chez ces patientes et patients.
Avant l'administration: anamnèse des réactions antérieures, statut IgA, facteurs de risque cardiovasculaires, fonction rénale. En cas de risque thromboembolique, hydratation suffisante et perfusion lente.
Administration sous cutanée (SCIG): permet l'administration à domicile avec pompe, taux plus stables et moins de réactions systémiques. Les patientes et patients sont formés à l'auto administration.
Prémédication: chez les patientes et patients sensibles aux réactions, paracétamol, antihistaminique et le cas échéant glucocorticoïde 30 minutes avant l'IVIG peuvent réduire les réactions.
Cela pourrait également vous intéresser
- Rituximab, anticorps anti CD20 dans les maladies auto immunes
- Eculizumab, anticorps anti C5 dans les maladies médiées par le complément
- Dexaméthasone, glucocorticoïde dans les maladies auto immunes
- Azathioprine, immunosuppresseur classique
- Mycophénolate mofétil, autre immunosuppresseur
Questions fréquentes
Quelle est la différence entre IVIG et SCIG?
L'IVIG (intraveineux) est administré toutes les 3 à 4 semaines en clinique ou en hôpital de jour avec une perfusion de 30 minutes à plusieurs heures. La SCIG (sous cutanée) est injectée chaque semaine à plus petite dose sous la peau, souvent à domicile avec une pompe. La SCIG offre des taux plus stables, moins de réactions systémiques et plus de qualité de vie, mais avec des administrations plus fréquentes. Le choix dépend de l'indication, des préférences du patient et des facteurs logistiques.
Pourquoi l'immunoglobuline agit elle aussi bien dans le déficit en anticorps que dans les maladies auto immunes?
Dans le déficit en anticorps, l'IVIG remplace les anticorps manquants et protège des infections (dose de substitution 0,4 à 0,6 g/kg). Dans les maladies auto immunes, l'IVIG agit en dose nettement plus élevée (2 g/kg) de façon immunomodulatrice via inhibition du complément, blocage des récepteurs Fc et modulation de la réponse immunitaire. Les mécanismes exacts sont complexes et ne sont pas entièrement élucidés.
Des agents pathogènes peuvent ils être transmis par les immunoglobulines?
Les procédés modernes de fabrication avec dépistage des donneurs, mise en commun du plasma, fractionnement et plusieurs étapes d'inactivation virale ont pratiquement éliminé le risque résiduel de transmission de VIH, hépatite B et C. Des risques théoriques pour des agents pathogènes émergents non encore testables existent, mais sont très faibles. Les patientes et patients devraient en être informés lors de l'aclaracion.
Comment vérifier le succès thérapeutique?
Dans le traitement de substitution, le taux résiduel d'IgG est mesuré avant chaque perfusion, avec un objectif supérieur à 6 à 8 g/L. Cliniquement, on évalue la fréquence et la gravité des infections. Dans l'immunomodulation, l'évaluation se fait selon des mesures cliniques de la maladie (par exemple numération plaquettaire dans la PTI, scores de symptômes dans la PIDC, force musculaire dans la myasthénie).
Sources
- EMA fiches techniques des préparations d'immunoglobuline
- AWMF directives sur la thérapie par immunoglobulines et déficits immunitaires primaires
- DGHO Onkopedia, substitution d'immunoglobulines
- BfArM, Institut fédéral allemand des médicaments et dispositifs médicaux
Avertissements légaux et clause de non responsabilité
Les informations fournies sur cette page sont uniquement à titre informatif général et ne constituent ni un conseil médical, ni un diagnostic, ni une recommandation thérapeutique. Elles ne remplacent pas l'avis d'un médecin ou pharmacien autorisé. Les médicaments ne doivent être pris que sur prescription médicale ou délivrance pharmaceutique. Toutes les indications reposent sur les informations spécialisées publiées et les sources scientifiques reconnues au moment de leur élaboration; l'information actuelle du fabricant prévaut toujours. Sanoliste décline toute responsabilité quant à l'exhaustivité, l'actualité ou l'exactitude des informations présentées. En cas d'urgence médicale, appelez le numéro d'urgence 112.