Mannitol
Diurétique osmotique en neurochirurgie, glaucome et inhalation
Le mannitol est un polyol à six carbones utilisé en médecine comme diurétique à action osmotique. La préparation intraveineuse (généralement à 15 ou 20 pour cent) sert à abaisser la pression intracrânienne en neurochirurgie et en médecine d'urgence, à soulager la crise aiguë de glaucome et à favoriser la diurèse dans certaines intoxications. Sous forme inhalée, le mannitol est disponible comme test de provocation bronchique et comme traitement sécrétolytique de la mucoviscidose (Bronchitol). Il est également présent comme excipient dans de nombreux comprimés.
En tant que diurétique osmotique, le mannitol a un profil d'action très spécifique, nettement distinct des diurétiques de l'anse comme le furosémide. Il attire l'eau de l'espace intracellulaire vers le plasma, abaisse la pression intracrânienne et intraoculaire et augmente simultanément l'excrétion urinaire. L'utilisation se fait presque exclusivement en milieu hospitalier et requiert une surveillance clinique étroite des électrolytes, du bilan hydrique et de la fonction rénale.
Mécanisme d'action
Après administration intraveineuse, le mannitol n'est ni métabolisé ni réabsorbé ; il est uniquement filtré par le glomérule. Dans le plasma, il augmente la pression osmotique ; l'eau est déplacée des tissus, surtout du cerveau et du corps vitré, vers le compartiment intravasculaire. La pression intracrânienne baisse, la pression de perfusion cérébrale s'améliore, les œdèmes cérébraux diminuent.
Au niveau rénal, le mannitol traverse le glomérule sans être réabsorbé tubulairement. Dans la lumière tubulaire, il retient l'eau osmotiquement, la production d'urine augmente nettement. L'excrétion de sodium, de potassium et d'ions hydrogène augmente en parallèle. Dans certaines intoxications par des substances hydrosolubles, cela favorise l'élimination rénale.
Dans l'application respiratoire, le mannitol agit osmotiquement sur la muqueuse bronchique. L'eau est attirée dans les sécrétions épaisses des patients atteints de mucoviscidose ou de bronchectasies ; les propriétés rhéologiques des sécrétions s'améliorent, la clairance mucociliaire augmente. En test de provocation, l'inhalation déclenche une bronchoconstriction dans les voies aériennes hyperréactives, ce qui est utilisé dans le diagnostic de l'asthme.
Indications
- Hypertension intracrânienne après traumatisme crânien, œdème cérébral, AVC ischémique, hémorragies intracrâniennes, tumeurs
- Crise aiguë de glaucome pour abaisser rapidement la pression intraoculaire, souvent aux urgences
- Traitement périopératoire en neurochirurgie pour la détente cérébrale et un meilleur accès
- Diurèse osmotique forcée dans certaines intoxications, rhabdomyolyse, hémolyse post transfusionnelle (indication aujourd'hui limitée)
- Mucoviscidose comme mucolytique inhalé (Bronchitol) en traitement sécrétolytique au long cours
- Provocation bronchique pour diagnostiquer les voies aériennes hyperréactives et l'asthme
- Liquide d'irrigation en urologie lors de la résection transurétrale de la prostate, car le mannitol ne contient pas d'électrolytes et ne rend pas l'anse électrique conductrice
Posologie et administration
Réduction de la pression intracrânienne : 0,25 à 1 g par kg de poids corporel en perfusion courte intraveineuse sur 15 à 30 minutes. Dans les cas sévères, la dose peut être répétée après 4 à 6 heures, dose quotidienne maximale 2 g par kg. Crise aiguë de glaucome : 1 à 2 g par kg sur 30 à 60 minutes.
Inhalation dans la mucoviscidose : 400 mg deux fois par jour après un test initial évaluant le risque de bronchoconstriction et sous prémédication par bronchodilatateur. Provocation bronchique : dosage progressif selon protocole standardisé.
Insuffisance rénale : prudence, contre indication en cas d'anurie ou d'insuffisance rénale sévère, car l'accumulation de mannitol peut déclencher une crise hyperosmolaire. Insuffisance hépatique : pas d'adaptation formelle. La perfusion ne doit plus être administrée si des cristaux visibles apparaissent, réchauffer l'ampoule à la température corporelle avant utilisation. Les contrôles de l'osmolarité sérique (osmolalité cible au maximum 320 mOsm/kg) guident la poursuite du traitement.
Effets indésirables
Fréquents : troubles électrolytiques (hyponatrémie ou hypernatrémie selon l'évolution, hypokaliémie, hypocalcémie), mictions fréquentes, soif, céphalées, nausées, vomissements, troubles visuels.
Peu fréquents : hypervolémie et œdème pulmonaire particulièrement en cas d'insuffisance cardiaque, coma hyperosmolaire, thrombophlébite au point d'injection, réactions allergiques, hypotension après administration rapide.
Rares et cliniquement pertinents : insuffisance rénale aiguë par néphrose osmotique en cas de dose totale élevée ou d'atteinte préexistante, hausse rebond de la pression intracrânienne en cas d'hyperosmolarité ou d'arrêt brutal, convulsions en cas de déséquilibres électrolytiques sévères.
Inhalation : effets indésirables fréquents : toux, bronchoconstriction, hémoptysie et douleurs oropharyngées. La première administration se fait donc sous surveillance médicale avec test initial.
Interactions
- Autres diurétiques (furosémide, thiazidiques) : diurèse et déséquilibre électrolytique additifs, coprescription uniquement sur indication claire
- Glycosides digitaliques : l'hypokaliémie induite par le mannitol renforce l'effet des glycosides et le risque d'arythmies
- Lithium : excrétion rénale accrue, les taux plasmatiques peuvent diminuer
- Médicaments néphrotoxiques (aminosides, cisplatine, ciclosporine) : atteinte rénale additive
- Perfusions de chlorure de potassium ou de bicarbonate de sodium : le mannitol ne doit pas être mélangé au sang total ni à des perfusions électrolytiques dans la même voie, risques de précipitation
Précautions particulières
Contre indications : déshydratation sévère, anurie, insuffisance rénale sévère sans réponse à une dose test, insuffisance cardiaque décompensée, œdème pulmonaire existant, hémorragie intracrânienne active avec tissu cérébral intact (à peser individuellement), hypersensibilité connue au mannitol.
Surveillance : bilan hydrique, diurèse, sodium, potassium, créatinine et osmolalité sériques, pression veineuse centrale aux fortes doses. En soins intensifs, réévaluation clinique régulière (GCS, pupilles, pression intracrânienne) pour guider le traitement.
Grossesse et allaitement : utilisation uniquement sur indication vitale, par exemple en urgence neurochirurgicale. Données d'études spécifiques chez la femme enceinte manquantes. Bronchitol inhalé : sélection stricte des patients, adulte cliniquement stable à partir de 18 ans atteint de mucoviscidose, test initial requis en raison du risque de bronchoconstriction.
Cristallisation : à température ambiante inférieure à 20 degrés, le mannitol tend à précipiter. L'ampoule ou le flacon doit être réchauffé à la température corporelle avant utilisation ; la présence de cristaux visibles impose de jeter la solution.
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Questions fréquentes
Pourquoi le mannitol est il utilisé dans l'hypertension intracrânienne ?
Le mannitol attire osmotiquement l'eau du cerveau vers la circulation sanguine. La pression intracrânienne baisse en quelques minutes, la perfusion cérébrale s'améliore, les œdèmes diminuent. L'effet est limité dans le temps, le mannitol sert donc de traitement de transition jusqu'à la mesure étiologique, comme la chirurgie ou le drainage ventriculaire.
Pourquoi le mannitol cristallise t il dans l'ampoule ?
Le mannitol n'est que peu soluble à température ambiante. Si l'ampoule est conservée trop froide, des cristaux se forment. Ils doivent être remis en solution avant usage par réchauffement au bain marie à 37 degrés. Les solutions présentant des cristaux visibles ne doivent pas être perfusées car elles pourraient provoquer des micro embolies.
Le mannitol est il encore utilisé dans le traitement du glaucome ?
Oui, dans la crise aiguë de glaucome, en association avec des médicaments topiques et l'acétazolamide. La perfusion intraveineuse de mannitol abaisse la pression intraoculaire en quelques minutes et donne du temps jusqu'au traitement définitif. Dans le traitement d'entretien, le mannitol n'a pas de rôle ; on utilise des prostaglandines, des bêtabloquants et d'autres collyres.
Qu'est ce que le Bronchitol ?
Le Bronchitol est une formulation inhalée de mannitol pour le traitement au long cours de la mucoviscidose chez l'adulte. L'inhalation attire l'eau dans les sécrétions bronchiques épaisses, facilite l'expectoration et améliore la fonction pulmonaire. La première administration se fait sous surveillance médicale, car certains patients réagissent par une bronchoconstriction.
Sources
- EMA, Bronchitol (mannitol) EPAR
- AWMF, recommandations traumatisme crânien et AVC
- Gelbe Liste, profil du mannitol
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
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