Mépivacaïne : Action en tant qu'anesthésique local
La mépivacaïne (noms commerciaux Scandicain et génériques) est un anesthésique local d'action intermédiaire appartenant au groupe des aminoamides. Elle a été introduite au début des années 1960 et s'est établie particulièrement en odontologie et en anesthésie régionale. En Allemagne, la mépivacaïne est disponible sous forme de solution injectable à 2 pour cent et 3 pour cent, souvent associée ou non à un vasoconstricteur comme l'adrénaline ou la noradrénaline. Sa durée d'action moyenne d'environ 1 à 3 heures fait de la mépivacaïne le choix préféré pour les interventions courtes à moyennes, notamment en cabinet dentaire.
La mépivacaïne présente certains avantages pharmacologiques par rapport à la lidocaïne et à la bupivacaïne dans des indications spécifiques. Elle a une action vasodilatatrice intrinsèque inférieure à celle de la lidocaïne, ce qui permet une durée d'action plus longue sans addition d'adrénaline. Cette propriété est importante chez les patients ayant des contre-indications aux vasoconstricteurs comme l'hypertension artérielle sévère, l'hyperthyroïdie ou lors d'interventions dans des zones terminales comme les doigts ou le pénis. Par rapport à la bupivacaïne, la mépivacaïne a un délai d'action plus rapide et une durée d'action plus courte avec une cardiotoxicité nettement inférieure.
Mécanisme d'action
La mépivacaïne bloque réversiblement les canaux sodiques voltage-dépendants dans la membrane nerveuse. En se fixant, elle prévient l'entrée de sodium nécessaire à la genèse et à la propagation des potentiels d'action. Sans potentiels d'action, les stimuli sensoriels comme la douleur, la température et le toucher ne peuvent pas être transmis au système nerveux central, et les commandes motrices n'atteignent pas la musculature. L'effet est complètement réversible et cesse dès que l'anesthésique local est éliminé du tissu.
Sur le plan pharmacocinétique, la mépivacaïne a un délai d'action de 3 à 5 minutes et une durée d'action de 1 à 3 heures, en fonction de la concentration, de la localisation et de l'addition de vasoconstricteur. La liaison aux protéines plasmatiques est d'environ 75 pour cent. Le métabolisme est hépatique par déméthylation N et hydroxylation. La demi-vie d'élimination est d'environ 1,9 heures chez l'adulte et d'environ 9 heures chez le nouveau-né en raison du métabolisme hépatique immature.
Comparée à la lidocaïne, la mépivacaïne a une vasodilatation propre moins importante, ce qui prolonge la durée d'action sans addition d'adrénaline. Ceci est cliniquement pertinent car la mépivacaïne à concentration de 3 pour cent sans vasoconstricteur atteint une durée d'action suffisante pour de nombreuses interventions dentaires, alors que la lidocaïne pure sans vasoconstricteur diminue plus rapidement.
Indications
- Odontologie : anesthésie par infiltration et anesthésie par conduction pour les interventions dentaires de routine telles que les obturations, les traitements de canal radiculaire, les extractions, les traitements parodontaux
- Anesthésie régionale : blocs de nerfs périphériques comme le plexus brachial, le fémoral, le sciatique, souvent en association avec des substances d'action plus longue
- Anesthésie intrathécale et péridurale : dans des indications spécifiques pour les interventions plus courtes, largement remplacées aujourd'hui par la lidocaïne ou la bupivacaïne
- Infiltration des plaies et anesthésie cutanée pour les petites interventions chirurgicales
- Patients ayant une contre-indication aux vasoconstricteurs : mépivacaïne sans adrénaline en tant qu'alternative
La mépivacaïne est particulièrement fréquemment utilisée en cabinet dentaire car elle permet une anesthésie adéquate à 3 pour cent sans adrénaline pour les interventions standard, ce qui est utile chez les patients ayant des antécédents cardiaques ou des contre-indications à l'adrénaline.
Posologie et mode d'emploi
Anesthésie par infiltration dentaire : 1 à 1,8 ml de mépivacaïne 3 pour cent sans adrénaline ou 2 pour cent avec adrénaline par intervention.
Anesthésie par conduction dentaire : 1,8 à 3,6 ml.
Blocs de nerfs périphériques : 5 à 40 ml de mépivacaïne 1 à 1,5 pour cent selon le bloc. Dose maximale 400 mg par bloc unique.
Infiltration des plaies : mépivacaïne 0,5 à 1 pour cent, volume selon la taille de la plaie.
Dose maximale unique pour adultes : 4,4 mg par kg, généralement pas plus de 300 mg sans vasoconstricteur, 400 mg avec vasoconstricteur.
Pédiatrique : 4 mg par kg généralement, adaptation individuelle en anesthésie pédiatrique.
Administration : injectée lentement, test d'aspiration avant chaque injection pour éviter l'injection intravasculaire. Surveillance des signes précoces de toxicité systémique (vertiges, acouphènes, paresthésies péribuccales).
Insuffisance rénale : pas d'adaptation pour une dose unique, prudence en cas d'administration continue. Insuffisance hépatique : dose réduite en cas de trouble grave de la fonction hépatique en raison du métabolisme ralenti.
Effets indésirables
Fréquents : hypotension, bradycardie, nausées, vomissements, vertiges, douleurs au site d'injection, gonflement local.
Occasionnels : céphalées, paresthésies, réactions allergiques cutanées (rares chez les aminoamides), troubles visuels transitoires.
Rares et très rares : toxicité systémique en cas d'injection intravasculaire ou surdosage. Symptômes : excitation centrale avec acouphènes, vertiges, paresthésies péribuccales, convulsions, puis dépression centrale avec perte de conscience. Cardiaque : hypotension, bradyarythmies, asystolie. La mépivacaïne a une cardiotoxicité inférieure à celle de la bupivacaïne.
Réactions allergiques : très rares chez les aminoamides, plus fréquentes dues aux conservateurs comme le méthylparabène ou les sulfites.
Méthémoglobinémie : la mépivacaïne a un risque nettement inférieur par rapport à la prilocaïne, théoriquement possible en cas de surdosage.
En cas d'utilisation dans les zones terminales (doigts, pénis, orteils) sans vasoconstricteur : éviter les troubles de la circulation car l'addition d'adrénaline peut être contre-indiquée ici.
Interactions
- Autres anesthésiques locaux : toxicité additive, respecter la dose maximale cumulée.
- Antiarythmiques de classe Ib (lidocaïne, mexilétine) : effet additif sur le canal sodique.
- Bêtabloquants : avec les solutions de mépivacaïne contenant de l'adrénaline, réaction hypertensive renforcée par l'effet adrénergique alpha incontrôlé.
- Inhibiteurs de la MAO et antidépresseurs tricycliques : avec l'addition d'adrénaline, hypertension renforcée.
- Sulfamides : théoriquement efficacité antibactérienne réduite, généralement cliniquement non pertinent.
- Inhibiteurs de CYP1A2 comme la fluvoxamine, la ciprofloxacine : augmentation des taux de mépivacaïne, cliniquement rarement pertinent en cas d'administration unique.
Recommandations particulières
Grossesse : la mépivacaïne franchit le placenta. Moins utilisée en obstétrique que la bupivacaïne ou la ropivacaïne en raison du risque de bradycardie fœtale et d'acidose. Allaitement : en cas d'application unique pour le traitement dentaire, considérée comme compatible.
Enfants : établie en anesthésie pédiatrique et odontologie, posologie adaptée au poids.
Patients âgés : dose réduite, injection plus lente car l'hypotension et la bradycardie sont plus fréquentes.
Contre-indications : hypersensibilité connue aux anesthésiques locaux aminoamides, troubles graves de la conduction cardiaque, insuffisance cardiaque décompensée, hypotension sévère, spécificités obstétricales selon l'indication.
Avant l'utilisation : anamnèse concernant les allergies, les antécédents cardiaques, la médication concomitante, le statut volémique. Équipement d'urgence avec émulsion lipidique (Intralipide) en cas de toxicité systémique, préparation à la réanimation.
En cas de toxicité systémique : arrêt immédiat de l'injection, sécurisation des voies aériennes, traitement anticonvulsivant par benzodiazépines, émulsion lipidique 1,5 ml par kg en bolus, puis 0,25 ml par kg par minute. Réanimation avancée selon les algorithmes SLA.
Hygiène de vie : après un traitement dentaire sous anesthésie locale, ne pas consommer d'aliments ou de boissons très chauds car la sensation d'engourdissement augmente le risque de brûlure. Ne pas non plus se mordre la lèvre ou la joue engourdie.
Aptitude à la conduite : après anesthésie locale dentaire, généralement pas d'altération. Après anesthésie régionale, évaluation individuelle, une pause de 24 heures est généralement recommandée.
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Questions fréquemment posées
Pourquoi le dentiste utilise-t-il la mépivacaïne sans adrénaline ?
La mépivacaïne a une vasodilatation intrinsèque inférieure à celle de la lidocaïne et peut à concentration de 3 pour cent sans vasoconstricteur atteindre une durée d'action adéquate pour les interventions standard. Ceci est utile chez les patients ayant des contre-indications à l'adrénaline comme l'hypertension artérielle sévère, l'hyperthyroïdie, l'angine de poitrine instable ou lors d'interventions dans les zones terminales. Pour les interventions plus longues, l'association avec l'adrénaline peut être choisie.
Combien de temps dure l'engourdissement après une injection de mépivacaïne ?
L'engourdissement persiste généralement 1 à 3 heures lors de l'utilisation dentaire, selon la concentration et si l'adrénaline a été ajoutée. Pour la mépivacaïne pure 3 pour cent environ 1,5 heures, avec adrénaline environ 2 à 3 heures. Lors des anesthésies par conduction (mandibulaire), l'effet peut durer un peu plus longtemps que lors des anesthésies par infiltration.
Les allergies à la mépivacaïne sont-elles fréquentes ?
Les véritables réactions allergiques à la mépivacaïne elle-même sont très rares. Les réactions sont plus fréquemment dues aux conservateurs comme le méthylparabène ou les sulfites, présents dans certaines préparations. En cas de suspicion d'allergie aux aminoamides, une exploration allergologique est utile pour identifier le composant exact. Les réactions à l'adrénaline comme les palpitations ne sont pas une allergie mais un effet pharmacologique du vasoconstricteur.
Puis-je manger immédiatement après une injection de mépivacaïne ?
Non recommandé. Tant que la lèvre, la langue ou la joue sont engourdie, il existe un risque de lésion en se mordant ou de brûlures par des aliments chauds, sans que le patient ne s'en aperçoive. Il est recommandé d'attendre que l'engourdissement ait complètement disparu avant de manger, généralement 1 à 3 heures après l'injection. Si nécessaire, consommer des aliments froids ou tièdes.
Sources
- Gelbe Liste, Profil du principe actif Mépivacaïne
- BfArM, Institut fédéral allemand des médicaments et des dispositifs médicaux
- Société allemande d'anesthésiologie et de médecine intensive
- Chambre fédérale allemande des chirurgiens-dentistes (BZÄK)
- Recommandations AWMF sur l'anesthésie locale dentaire et l'anesthésie régionale
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