Méthotrexate : Inhibiteur de la DHFR en Rhumatologie, Oncologie et Dermatologie
Le méthotrexate (MTX) est un antagoniste des folates qui inhibe la dihydrofolate réductase (DHFR), bloquant la synthèse d'ADN et la division cellulaire. À faible dose (hebdomadaire), il a des effets anti-inflammatoires au-delà de l'inhibition des folates.
L'un des DMARDs (médicaments de fond) les plus utilisés pour la polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme psoriasique et le psoriasis. Aussi utilisé en oncologie et pour la grossesse ectopique.
Mécanisme d'action
Inhibe la DHFR, réduisant la tétrahydrofolate et la synthèse des purines. À faible dose, effets anti-inflammatoires via la libération d'adénosine, l'inhibition des lymphocytes T et la réduction des cytokines.
Indications
PR (DMARD de référence), rhumatisme psoriasique, AJI, psoriasis, myosite inflammatoire, vascularite. Oncologie : LAL, lymphome, ostéosarcome. Grossesse ectopique (IM). Combinaison avec les biologiques pour efficacité renforcée.
Posologie
PR : 7,5–25 mg/semaine (oral ou SC). Toujours avec supplémentation en acide folique (5 mg/semaine, PAS le jour du MTX). Oncologie : 100 mg/m² à >1 g/m² IV (avec leucovorine à haute dose).
Effets indésirables
Nausées, aphtes, fatigue (réduits par l'acide folique). Hépatotoxicité (fibrose/cirrhose avec dose cumulative >1,5 g). Myélotoxicité. Pneumopathie à MTX. Hautement tératogène.
Interactions
AINS : augmentent les taux de MTX. Triméthoprime : antagonisme folique additif — éviter. IPP : peuvent réduire la clairance. Alcool : hépatotoxicité additive — éviter.
Contre-indications
Grossesse (tératogène — catégorie X), allaitement, insuffisance hépatique/rénale sévère, infection active, alcoolisme. Contraception ≥3 mois après arrêt pour hommes et femmes.
Questions fréquentes
Pourquoi prendre de l'acide folique avec le méthotrexate ?
L'acide folique réduit les effets indésirables (nausées, aphtes, chute de cheveux) sans réduire l'efficacité anti-rhumatismale. Prendre 5 mg/semaine un jour différent du MTX.
Pourquoi le méthotrexate est-il pris une seule fois par semaine ?
À faible dose hebdomadaire, les mécanismes anti-inflammatoires (libération d'adénosine, inhibition des cytokines) sont efficaces. Une prise quotidienne n'est pas utilisée pour la PR et constitue une cause connue de toxicité sévère et de décès.
Quelle contraception après l'arrêt du méthotrexate ?
Le MTX est stocké dans les tissus. Hommes et femmes doivent utiliser une contraception fiable pendant au moins 3 mois après l'arrêt.
Références
- HAS Recommandations PR 2023
- RCP Méthotrexate EMA 2023
- Weinblatt ME et al. NEJM 1985
Avertissement médical : Ces informations sont fournies à titre éducatif uniquement et ne remplacent pas l'avis d'un professionnel de santé.