Mannitol
Osmotisches Diuretikum in Neurochirurgie, Glaukom und Inhalation
Mannitol ist ein sechswertiger Zuckeralkohol, der in der Medizin als osmotisch wirksames Diuretikum eingesetzt wird. Die intravenöse Zubereitung (meist 15 oder 20 Prozent) dient zur Hirndrucksenkung in der Neurochirurgie und Notfallmedizin, zur Entlastung bei akutem Glaukomanfall und zur Förderung der Diurese bei bestimmten Vergiftungen. In inhalativer Form ist Mannitol als Bronchialprovokationstest und als sekretolytische Therapie bei zystischer Fibrose verfügbar (Bronchitol). In Fertigpräparaten als Füllstoff ist es zudem in zahlreichen Tabletten enthalten.
Als osmotisches Diuretikum hat Mannitol einen sehr spezifischen Wirkprofil, der sich deutlich von Schleifendiuretika wie Furosemid unterscheidet. Der Wirkstoff zieht Wasser aus dem Intrazellulärraum in das Blutplasma, senkt den intrakraniellen und intraokulären Druck und steigert gleichzeitig die Harnausscheidung. Die Anwendung erfolgt fast ausschließlich im stationären Bereich und erfordert enge klinische Überwachung der Elektrolyte, der Flüssigkeitsbilanz und der Nierenfunktion.
Wirkmechanismus
Mannitol wird nach intravenöser Gabe nicht metabolisiert, nicht rückresorbiert und nur glomerulär filtriert. Im Blutplasma erhöht es osmotisch den Druck, Wasser wird aus dem Gewebe, besonders aus dem Gehirn und aus dem Glaskörper, in das intravasale Kompartiment verschoben. Der intrakranielle Druck sinkt, die zerebrale Perfusionsdruckdifferenz verbessert sich, Hirnödeme nehmen ab.
In der Niere passiert Mannitol den Glomerulus, wird aber nicht tubulär reabsorbiert. Im Tubuluslumen hält es osmotisch Wasser zurück, die Urinproduktion steigt deutlich. Gleichzeitig erhöht sich die Ausscheidung von Natrium, Kalium und Wasserstoffionen. Bei Intoxikationen mit bestimmten wasserlöslichen Substanzen fördert dies die renale Elimination.
In der Atemwegsanwendung wirkt Mannitol osmotisch auf die bronchiale Schleimhaut. Wasser wird in das zähe Sekret von Patienten mit zystischer Fibrose oder Bronchiektasen gezogen, die rheologischen Eigenschaften des Sekrets verbessern sich, die mukoziliäre Clearance steigt. Als Provokationstest löst die Inhalation bei hyperreagiblen Atemwegen eine Bronchokonstriktion aus, was in der Asthmadiagnostik genutzt wird.
Anwendungsgebiete
- Erhöhter intrakranieller Druck nach Schädel Hirn Trauma, Hirnödem, ischämischem Schlaganfall, intrakraniellen Blutungen, Tumoren
- Akuter Glaukomanfall zur schnellen Senkung des Augeninnendrucks, oft in der Notfallaufnahme
- Perioperative Therapie in der Neurochirurgie zur Hirnentspannung und besseren Zugänglichkeit
- Forcierte osmotische Diurese bei bestimmten Intoxikationen, Rhabdomyolyse, transfusionsbedingter Hämolyse (Indikation heute eingeschränkt)
- Mukoviszidose (zystische Fibrose) als inhalatives Mukolytikum (Bronchitol) zur sekretlösenden Dauertherapie
- Bronchiale Provokation zur Diagnose hyperreagibler Atemwege und Asthma
- Spülflüssigkeit in der Urologie bei transurethraler Prostataresektion, weil Mannitol nicht elektrolythaltig ist und die Elektroschleife nicht leitfähig macht
Dosierung und Anwendung
Hirndrucksenkung: 0,25 bis 1 g pro kg Körpergewicht als intravenöse Kurzinfusion über 15 bis 30 Minuten. Bei schweren Fällen kann die Dosis nach 4 bis 6 Stunden wiederholt werden, maximale Tagesdosis 2 g pro kg. Akuter Glaukomanfall: 1 bis 2 g pro kg über 30 bis 60 Minuten.
Inhalation bei Mukoviszidose: 400 mg zweimal täglich nach vorheriger Initialtestung zur Bronchokonstriktionsabklärung und unter Bronchodilatator Prämedikation. Bronchiale Provokation: gestufte Dosierung nach standardisiertem Protokoll.
Niereninsuffizienz: Vorsicht, bei Anurie oder schwerer Niereninsuffizienz kontraindiziert, weil akkumulierendes Mannitol eine hyperosmolale Krise auslösen kann. Leberinsuffizienz: keine formale Dosisanpassung. Die Infusion darf bei sichtbaren Kristallen nicht mehr gegeben werden, Anwärmung der Ampulle auf Körpertemperatur vor Anwendung. Osmolaritätskontrollen im Serum (Ziel Osmolalität maximal 320 mOsm/kg) leiten die Fortführung der Therapie.
Nebenwirkungen
Häufig: Elektrolytstörungen (Hyponatriämie oder Hypernatriämie je nach Verlauf, Hypokaliämie, Hypokalzämie), vermehrter Harndrang, Durst, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen.
Gelegentlich: Hypervolämie und Lungenödem besonders bei Herzinsuffizienz, hyperosmolares Koma, Thrombophlebitis an der Infusionsstelle, allergische Reaktionen, Hypotonie nach schneller Gabe.
Selten und klinisch relevant: akutes Nierenversagen durch osmotische Nephrose bei hoher Gesamtdosis oder vorbestehender Schädigung, Rebound Hirndruckanstieg bei Hyperosmolarität oder abruptem Absetzen, Krampfanfälle bei schweren Elektrolytentgleisungen.
Inhalation: häufige Nebenwirkungen sind Husten, Bronchokonstriktion, Hämoptoe und oropharyngeale Schmerzen. Deshalb erfolgt die Erstgabe nur unter ärztlicher Überwachung mit Initialtestung.
Wechselwirkungen
- Andere Diuretika (Furosemid, Thiazide): additive Diurese und Elektrolytentgleisung, gleichzeitige Gabe nur bei klarer Indikation
- Digitalisglykoside: Hypokaliämie unter Mannitol verstärkt die Glykosid Wirkung und das Arrhythmierisiko
- Lithium: erhöhte renale Ausscheidung, Plasmaspiegel können sinken
- Nephrotoxische Arzneimittel (Aminoglykoside, Cisplatin, Ciclosporin): additive Nierenschädigung
- Kaliumchlorid oder Natriumbicarbonat Infusionen: Mannitol darf nicht mit Vollblut oder elektrolythaltigen Infusionen in derselben Leitung vermischt werden, Ausfällungen möglich
Besondere Hinweise
Kontraindikationen: schwere Dehydration, Anurie, schwere Nierenfunktionsstörung ohne Ansprechen auf Testdosis, dekompensierte Herzinsuffizienz, bestehendes Lungenödem, aktive intrakranielle Blutung mit intaktem Hirngewebe (in diesem Fall individuell abzuwägen), bekannte Überempfindlichkeit gegen Mannitol.
Monitoring: Flüssigkeitsbilanz, Urinausscheidung, Serum Natrium, Kalium, Kreatinin, Osmolalität, zentraler Venendruck bei hoher Dosierung. Bei Anwendung an der Intensivstation regelmäßige klinische Reevaluation (GCS, Pupillen, intrakranieller Druck) zur Steuerung.
Schwangerschaft und Stillzeit: Einsatz nur bei vitaler Indikation, etwa in der neurochirurgischen Notfallversorgung. Spezifische Studiendaten bei Schwangeren fehlen. Inhalatives Bronchitol: strenge Patientenauswahl, klinisch stabile Erwachsene ab 18 Jahren mit Mukoviszidose, Initialtestung wegen Bronchokonstriktionsrisiko nötig.
Kristallisation: Bei Raumtemperatur unter 20 Grad neigt Mannitol zur Ausfällung. Die Ampulle oder Flasche muss vor Anwendung auf Körpertemperatur gebracht werden, sichtbare Kristalle bedeuten Verwerfen der Lösung.
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Häufig gestellte Fragen
Warum wird Mannitol bei Hirndruck eingesetzt?
Mannitol zieht osmotisch Wasser aus dem Gehirn in die Blutbahn. Der intrakranielle Druck sinkt binnen Minuten, die zerebrale Perfusion verbessert sich, Hirnödeme nehmen ab. Die Wirkung ist zeitlich begrenzt, deshalb ist Mannitol eine Brückentherapie bis zur kausalen Maßnahme wie Operation oder Ventrikeldrainage.
Warum kristallisiert Mannitol in der Ampulle?
Mannitol ist bei Raumtemperatur nur begrenzt löslich. Wenn die Ampulle zu kalt gelagert wird, bilden sich Kristalle. Diese müssen vor Anwendung durch Anwärmen im Wasserbad auf 37 Grad wieder in Lösung gebracht werden. Lösungen mit sichtbaren Kristallen dürfen nicht infundiert werden, weil sie Mikroembolien verursachen könnten.
Wird Mannitol noch in der Glaukomtherapie verwendet?
Im akuten Glaukomanfall ja, zusammen mit topischen Medikamenten und Acetazolamid. Die intravenöse Mannitolinfusion senkt den Augeninnendruck binnen Minuten und verschafft Zeit bis zur definitiven Therapie. In der Dauerbehandlung spielt Mannitol keine Rolle, dafür gibt es Prostaglandine, Betablocker und andere Augentropfen.
Was ist Bronchitol?
Bronchitol ist eine inhalative Mannitolformulierung zur Dauertherapie der zystischen Fibrose bei Erwachsenen. Die Inhalation zieht Wasser in das zähe Bronchialsekret, erleichtert das Abhusten und verbessert die Lungenfunktion. Die Initialgabe erfolgt unter ärztlicher Überwachung, weil einige Patienten mit Bronchokonstriktion reagieren.
Quellen
- EMA, Bronchitol (Mannitol) EPAR
- AWMF, Leitlinien Schädel Hirn Trauma und Schlaganfall
- Gelbe Liste, Mannitol Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
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