Chlorhydrate de méthylphénidate : forme saline du méthylphénidate

Le chlorhydrate de méthylphénidate est la forme saline du méthylphénidate utilisée dans les médicaments. La salification améliore la solubilité dans l'eau, la stabilité et la biodisponibilité de la base libre, et constitue le principe actif de nombreux produits (Ritalin, Medikinet, Concerta, Equasym, Kinecteen). Pharmacologiquement, le chlorhydrate de méthylphénidate est identique au méthylphénidate : dans l'organisme le sel se dissocie et le principe actif exerce son effet central.

Le méthylphénidate est soumis à la réglementation des stupéfiants en Allemagne (BtMVV) et ne peut être prescrit que sur ordonnance de stupéfiants. La principale indication est le trouble déficit de l'attention avec hyperactivité (TDAH) chez l'enfant, l'adolescent et l'adulte, ainsi que la narcolepsie.

Mécanisme d'action

Le méthylphénidate est un stimulant central de la classe des phénéthylamines. L'énantiomère D-thréo (dexméthylphénidate) est la forme principalement active. La substance inhibe les transporteurs de recapture de la dopamine et de la noradrénaline (DAT et NET) dans les neurones présynaptiques du cortex préfrontal et du striatum, sans induire la libération vésiculaire massive observée avec les amphétamines.

L'augmentation de la disponibilité synaptique en dopamine et noradrénaline optimise le traitement du signal fronto-strié. Cliniquement il en résulte une meilleure concentration, attention, contrôle des impulsions et performance de la mémoire de travail. Dans le TDAH, la régulation de l'humeur et la capacité à structurer les tâches s'améliorent souvent.

L'effet débute environ 30 à 60 minutes après la prise orale. La durée d'action dépend de la galénique : le méthylphénidate à libération immédiate agit 3 à 5 heures, les formes retard (Concerta, Medikinet retard, Equasym XL) couvrent 6 à 12 heures.

Indications

• Trouble déficit de l'attention avec hyperactivité (TDAH) : dans le cadre d'une prise en charge globale chez l'enfant à partir de 6 ans, l'adolescent et l'adulte, lorsque les mesures non médicamenteuses sont insuffisantes
• Narcolepsie : en cas d'efficacité insuffisante des autres traitements
• Hors AMM : fatigue en soins palliatifs, apathie post-AVC

Important : le méthylphénidate n'est pas indiqué pour améliorer les performances chez le sujet sain. L'usage hors AMM en tant que dopant cognitif n'est pas justifié médicalement et comporte des risques.

Posologie et administration

Enfants à partir de 6 ans et adolescents : dose initiale 5 mg une à deux fois par jour, augmentation de 5 à 10 mg par semaine jusqu'à la dose efficace. Dose d'entretien habituelle 0,3 à 1 mg par kg par jour, dose maximale 60 mg par jour pour les formes immédiates, 72 mg pour Concerta.

Adultes : dose initiale 10 mg le matin, augmentation de 10 mg par semaine, dose d'entretien habituelle 20 à 60 mg par jour.

La prise se fait le matin ou en début d'après-midi. Des prises plus tardives peuvent perturber le sommeil. Les comprimés à libération prolongée se prennent entiers ; certaines formes (Medikinet retard, Equasym XL) peuvent être ouvertes et mélangées à de la compote ou du yaourt en cas de difficulté à avaler.

Fenêtres thérapeutiques : contrôle régulier du besoin de poursuivre ; chez l'enfant des pauses thérapeutiques annuelles sont recommandées.

Effets indésirables

Très fréquents : insomnie, perte d'appétit, céphalées, nervosité, légères nausées, sécheresse buccale.

Fréquents : douleurs abdominales, modifications de l'humeur, légère tachycardie, hausse de la tension, perte de poids, léger ralentissement de la croissance chez l'enfant.

Peu fréquents : tics ou aggravation de tics préexistants, hallucinations, paranoïa, attaques de panique, sueurs, prurit, éruption.

Rares et très rares : événements cardiaques (surtout en cas d'anomalie structurelle préexistante), événements cérébrovasculaires, dépression sévère avec idées suicidaires, priapisme, érythème polymorphe, syndrome de Stevens Johnson, leucopénie, vascularite, syndrome de Raynaud.

Points importants pour patients et parents :

• Surveillance staturo-pondérale chez l'enfant tous les six mois
• Tension et pouls avant traitement et au cours du suivi
• Consulter sans délai en cas de douleur thoracique brutale ou de syncope
• Modification de personnalité, agressivité nouvelle ou baisse de l'humeur méritent une consultation
• Antécédents de dépendance (y compris familiale) à rechercher en raison du potentiel de mésusage

Interactions

• IMAO (tranylcypromine, moclobémide) : crise hypertensive, association contre-indiquée ; intervalle minimum de 14 jours après arrêt d'un IMAO
• Antidépresseurs tricycliques, ISRS : élévation des concentrations, titration prudente
• Vasopresseurs, adrénergiques : hausse tensionnelle additive
• Sympathomimétiques des médicaments anti-rhume (pseudoéphédrine) : prudence
• Anticoagulants (warfarine, phenprocoumone) : potentialisation possible, surveiller l'INR
• Antiépileptiques (phénytoïne, phénobarbital, primidone) : modifications des concentrations, surveillance utile
• Alcool : influence la libération à partir des galéniques retard (libération brutale réduite avec Concerta), plus effets ZNS additifs

Précautions particulières

Grossesse : non recommandé, à éviter au premier trimestre. Les données suggèrent un risque légèrement accru de malformations, surtout cardiaques.

Allaitement : faible passage dans le lait, évaluation individuelle ; acceptable à faible dose.

Avant le traitement :

• Antécédents cardiaques, mort subite cardiaque familiale, symptômes cardiaques
• Tension artérielle et pouls, ECG en cas d'anomalie
• Antécédents psychiatriques (psychose, trouble bipolaire, dépendances)
• Tics ou syndrome de Tourette dans la famille
• Glaucome, phéochromocytome, hyperthyroïdie

Contre-indications : cardiopathie sévère, hypertension sévère, hyperthyroïdie, phéochromocytome, glaucome à angle fermé, athérosclérose avancée, épisode maniaque, syndrome de Tourette en phase aiguë, IMAO concomitant.

Potentiel de mésusage : le méthylphénidate possède un potentiel d'abus, surtout à doses élevées et en utilisation non orale. Aux doses thérapeutiques avec prescription contrôlée, le risque est faible. Les parents doivent stocker les comprimés en sécurité.

Substances apparentées

• Lisdexamfetamin, prodrogue stimulante dans le TDAH
• Lisdexamfetamine, orthographe internationale
• Atomoxetin, traitement non stimulant du TDAH
• Buspirone, anxiolytique en cas de comorbidité

Questions fréquentes

Sources

• BfArM Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
• EMA Agence européenne des médicaments
• AWMF S3 Recommandation TDAH
• Gelbe Liste monographie méthylphénidate