Mifepristone: Orthographe anglaise de Mifepriston (antagoniste de la progestérone)
Mifepristone est l'orthographe anglaise de Mifepriston, un stéroïde ayant une action antagoniste des récepteurs de la progestérone et partiellement antagoniste des récepteurs des glucocorticoïdes. Les deux formes désignent la même substance active. Au niveau international, la substance active est commercialisée sous les noms de marque Mifegyne (Europe, France), Mifeprex (États-Unis, anciennement dénomination de recherche RU 486) et Korlym (indication Cushing) selon le marché.
Mifepriston a été développé en France par la société Roussel Uclaf et autorisé pour la première fois en 1988. La substance a été controversée au niveau international pour des raisons politiques, éthiques et religieuses, mais elle s'est établie comme un moyen sûr et efficace dans la médecine reproductive moderne. L'indication principale en Europe est l'interruption médicamenteuse de grossesse en combinaison avec le misoprostol jusqu'à la neuvième semaine de grossesse, aux États-Unis jusqu'à la dixième semaine. Une forme spéciale très puissante (Korlym) est utilisée aux États-Unis pour le syndrome de Cushing.
Mécanisme d'action
Mifepriston se lie au récepteur de la progestérone avec une affinité plus élevée que la progestérone elle-même et agit comme antagoniste compétitif. Il se lie également au récepteur des glucocorticoïdes et dans une moindre mesure au récepteur androgène. L'effet antiprogestatif est cliniquement le plus pertinent.
Au début de la grossesse, l'antagonisme des récepteurs de la progestérone entraîne une déstabilisation de la caduque, un détachement de l'ovule de l'endomètre et une augmentation de la sensibilité de l'utérus aux prostaglandines. L'administration ultérieure de misoprostol (analogue synthétique de la prostaglandine E1) provoque des contractions utérines et l'interruption de la grossesse.
En cas de syndrome de Cushing, mifepriston bloque le récepteur des glucocorticoïdes et contrecarre l'hypercortisolémie sans abaisser le taux de cortisol lui-même. Cela rend le diagnostic plus difficile car les taux de cortisol restent élevés.
Sur le plan pharmacocinétique, mifepriston est bien résorbe par voie orale (biodisponibilité environ 70 pour cent), demi-vie environ 18 heures, métabolisé via CYP3A4. Les métabolites actifs prolongent l'effet.
Indications
- Interruption médicamenteuse de grossesse: jusqu'à la neuvième semaine de grossesse (Europe) ou dixième semaine (États-Unis), en combinaison avec le misoprostol
- Préparation du col utérin avant interruption de grossesse instrumentale: facilite la dilatation
- Accélération de l'accouchement en cas de mort fœtale in utero: dans les centres obstétricaux spécialisés
- Contraception d'urgence (très faible dose): historiquement et hors indication, supplantée par ulipristal
- Syndrome de Cushing (États-Unis, Korlym): en cas d'hyperglycémie consécutive à un hypercortisolisme endogène, lorsque la chirurgie n'est pas possible
- Hors indication: endométriose, myomes utérins, méningiomes (en recherche)
Posologie et mode d'emploi
Interruption médicamenteuse de grossesse: 200 mg de mifepriston par voie orale en dose unique, suivie de 800 microgrammes de misoprostol par voie buccale, sublinguale ou vaginale après 24 à 48 heures. L'efficacité dépasse 95 pour cent jusqu'à la neuvième semaine. Un examen de suivi 1 à 2 semaines après confirme l'interruption complète.
Syndrome de Cushing (Korlym aux États-Unis): initialement 300 mg par jour, augmentation jusqu'à un maximum de 1200 mg par jour.
Obligation de conseil: l'interruption médicamenteuse de grossesse en Allemagne exige selon l'article 218 du Code pénal un conseil psychosocial préalable dans un centre de conseil agréé par l'État et un délai de réflexion de trois jours. Mifepriston ne peut être remis que dans les établissements agréés, non en pharmacie.
Effets indésirables
Très fréquent (en relation avec l'interruption de grossesse): saignement vaginal (plus de 95 pour cent, peut durer plusieurs jours), douleurs abdominales et crampes (plus de 80 pour cent), nausées, vomissements, diarrhée, fatigue, vertiges.
Fréquent: maux de tête, éruption cutanée, fièvre, saignement prolongé sur plusieurs semaines.
Occasionnel à rare: saignement abondant avec chute de l'hémoglobine (environ 1 pour cent), interruption incomplète de grossesse nécessitant une intervention instrumentale (environ 2 à 5 pour cent), infection (endométrite), réactions allergiques.
Grave, très rare: chocs septiques mortels dus à Clostridium sordellii (signalés principalement en cas d'utilisation vaginale de misoprostol), hémorragie grave avec transfusion sanguine ou hystérectomie (très rare).
Important: les patientes sont informées des symptômes d'alerte: saignement abondant (plus de 2 serviettes épaisses par heure pendant 2 heures), douleurs abdominales fortes pendant plusieurs jours, fièvre élevée, pertes malodorantes. Ces symptômes nécessitent une consultation médicale immédiate.
Interactions
- Inhibiteurs puissants de CYP3A4 (kétoconazole, itraconazole, érythromycine, inhibiteurs de protéase du VIH): taux de mifepriston élevés
- Inducteurs puissants de CYP3A4 (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, millepertuis): efficacité réduite du mifepriston
- AINS (aspirine, ibuprofène, naproxène): antagonisme théorique au misoprostol; cliniquement pas clairement pertinent, dans la plupart des protocoles les AINS continuent d'être utilisés comme analgésiques
- Glucocorticoïdes: mifepriston antagonise leur action, important chez les patientes sous substitution de cortisol ou en traitement de l'asthme
- Anticoagulants: risque de saignement accru
Remarques particulières
Cadre juridique en Allemagne: l'interruption de grossesse est fondamentalement punissable selon l'article 218 du Code pénal, mais reste impunie sous certaines conditions (règle du conseil, indication médicale ou criminologique). L'interruption est seulement autorisée après le conseil légalement prescrit et le délai d'attente. Mifepriston est fourni exclusivement dans les établissements agréés à partir des stocks des grossistes.
Contre-indications: grossesse extrautérine confirmée (mifepriston n'agit pas), asthme non contrôlé, insuffisance rénale chronique, porphyrie, troubles de la coagulation, traitement glucocorticoïde à long terme, suspicion d'allergie au mifepriston.
Accompagnement de la patiente: l'interruption médicamenteuse de grossesse se déroule à domicile mais doit être accompagnée par une personne de confiance. L'accessibilité de l'établissement médical doit être assurée.
Suivi: 1 à 2 semaines après l'utilisation de mifepriston/misoprostol, un examen de suivi est effectué avec évaluation clinique, dosage hormonal (bêta hCG) et échographie pour confirmer l'interruption complète.
Contraception après: la fertilité revient très rapidement, une contraception fiable doit être commencée immédiatement après l'interruption si une autre grossesse n'est pas souhaitée.
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Questions fréquemment posées
Mifepristone est-il la même chose que Mifepriston?
Oui. Mifepristone est l'orthographe anglaise (e à la fin), Mifepriston la forme allemande. Les deux désignent la même substance active (ATC G03XB01), un antagoniste des récepteurs de la progestérone.
Quelle est la sécurité de l'interruption médicamenteuse de grossesse?
Lorsqu'elle est correctement appliquée dans la phase précoce de la grossesse (jusqu'à la neuvième semaine), cette méthode est très sûre et son efficacité dépasse 95 pour cent. Les complications graves comme les saignements abondants ou les infections surviennent dans moins d'un pour cent des cas. Cette méthode est nettement plus sûre qu'une grossesse à terme avec accouchement normal.
Combien de temps dure le processus?
Mifepriston est pris en dose unique, puis le misoprostol est administré après 24 à 48 heures. Le saignement commence généralement dans les quelques heures et dure plusieurs jours à plusieurs semaines. La plupart des patientes vivent l'interruption dans les 4 à 6 heures suivant le misoprostol, avec des douleurs abdominales crampoïdes, un saignement et l'expulsion de tissu gravidique.
Le mifepriston affecte-t-il ma fertilité ultérieure?
Non. Des études ont montré que l'interruption médicamenteuse de grossesse n'a aucun effet sur la fertilité ultérieure, le risque d'accouchement prématuré ou la possibilité d'une grossesse normale. La fertilité revient très rapidement, souvent déjà lors du prochain cycle menstruel, c'est pourquoi une contraception fiable doit commencer immédiatement si une autre grossesse n'est pas souhaitée.
Sources
- EMA Informations pour les professionnels Mifegyne
- DGGG Recommandations pour l'interruption médicamenteuse de grossesse
- BfArM, Institut fédéral allemand des médicaments et des produits médicaux
- WHO Directives sur la prise en charge médicale de l'avortement
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