Patch de morphine : opioïdes transdermiques pour les douleurs chroniques

Le terme patch de morphine est courant mais pas pharmacologiquement exact. La morphine elle-même est mal absorbée par voie cutanée, raison pour laquelle les préparations classiques de morphine se présentent sous forme de comprimés, de solutions ou d'injections. Lorsque les patients parlent d'un patch de morphine, ils désignent généralement les patchs de fentanyl (Durogesic SMAT, Matrifen, génériques) ou les patchs de buprénorphine (Norspan, Transtec, génériques). Il s'agit dans les deux cas d'opioïdes appliqués sous forme de systèmes thérapeutiques transdermiques (TTS).

Les opioïdes transdermiques ont une place établie dans le traitement des douleurs chroniques, notamment d'origine tumorale. Ils permettent une libération constante du principe actif sur plusieurs jours, évitent les problèmes digestifs des préparations orales et constituent une option en cas de troubles de la déglutition ou d'absorption.

Mécanisme d'action

Le fentanyl comme la buprénorphine sont des opioïdes qui se lient aux récepteurs opioïdes, principalement au récepteur μ (mu). L'activation atténue la transmission douloureuse au niveau médullaire, modifie le traitement central de la douleur et module l'évaluation émotionnelle de celle-ci.

• Fentanyl : agoniste μ pur, environ 80 à 100 fois plus puissant que la morphine en doses équianalgésiques ; lipophile, donc bien efficace par voie transdermique
• Buprénorphine : agoniste partiel μ et antagoniste κ, environ 25 à 50 fois plus puissante que la morphine ; effet plafond aux doses élevées (plafond pour la dépression respiratoire, pas pour l'analgésie) ; demi-vie plus longue

En application transdermique, l'opioïde est libéré en continu d'un réservoir ou d'une matrice vers la peau et passe dans la circulation via les microcapillaires. Un taux plasmatique stable n'est atteint qu'après 12 à 24 heures, raison pour laquelle un traitement à la demande à action rapide est souvent associé en début de prise en charge.

Indications

• Douleurs tumorales chroniques : indication principale, surtout en cas de tableau douloureux stable et de besoins réguliers
• Douleurs chroniques non tumorales : sur indication stricte, lorsque les autres traitements sont épuisés et qu'un bénéfice clair est attendu
• Pas adapté à la douleur postopératoire : car l'effet ne s'installe qu'après plusieurs heures et est mal pilotable
• Patients avec troubles de la déglutition, troubles d'absorption ou problèmes d'observance : difficiles à traiter par voie orale

Important : les patchs ne sont pas un traitement aigu. Pour les accès douloureux paroxystiques, il faut prescrire un opioïde à action rapide à la demande.

Posologie et utilisation

Patchs de fentanyl : disponibles à 12, 25, 50, 75 et 100 µg par heure, changement toutes les 72 heures. Certaines spécialités autorisent un changement toutes les 84 heures.

Patchs de buprénorphine : patchs faiblement dosés (Norspan) à 5, 10, 20 µg par heure, changement tous les 7 jours. Patchs plus dosés (Transtec) à 35, 52,5, 70 µg par heure, changement toutes les 96 heures.

Application :

• Coller le patch sur peau sèche, glabre, intacte (haut du tronc, bras, poitrine)
• Changer de site, ne pas réutiliser trop souvent le même endroit
• Au besoin, raccourcir les poils aux ciseaux plutôt que raser
• Ne pas découper le patch
• Éviter les sources de chaleur (coussins chauffants, bains chauds, sauna), qui peuvent augmenter drastiquement l'absorption
• Patch usagé : plier face adhésive vers l'intérieur et jeter sans danger dans l'emballage d'origine

Relais d'un traitement oral : selon les tables d'équivalence, prévoir une phase de chevauchement. Premier patch posé et dernier comprimé oral à libération prolongée donné en parallèle.

Effets indésirables

Très fréquents : nausées (surtout en début de traitement), vomissements, constipation, sécheresse buccale, vertiges, fatigue, céphalées, troubles du sommeil.

Fréquents : confusion, hallucinations, prurit au site du patch, érythème cutané, transpiration, troubles sexuels, effets hormonaux (hypogonadisme, hyperprolactinémie).

Peu fréquents : dépression respiratoire (surtout en cas de surdosage ou d'associations), bradycardie, hypotension, rétention urinaire, réactions allergiques cutanées.

Rares : anaphylaxie, hyperalgésie, convulsions, iléus paralytique, réactions cutanées sévères, dépendance avec tolérance et symptômes de sevrage.

Risques importants :

• La dépression respiratoire est la complication la plus dangereuse, potentiellement mortelle surtout chez les patients naïfs aux opioïdes
• La chaleur augmente massivement l'absorption, risque de surdosage
• Les patchs usagés peuvent provoquer des intoxications graves chez les enfants ou animaux en cas d'élimination incorrecte
• En hyperthermie ou sepsis, l'absorption peut augmenter ; retirer le patch si nécessaire

Interactions

• Autres dépresseurs du SNC (benzodiazépines, alcool, Z drugs, antipsychotiques, antihistaminiques sédatifs) : dépression respiratoire et sédation additives, prudence ou éviter l'association
• Inhibiteurs forts du CYP3A4 (itraconazole, kétoconazole, inhibiteurs de protéase du VIH, érythromycine) : augmentation des concentrations de fentanyl avec dépression respiratoire dangereuse
• Inducteurs forts du CYP3A4 (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, millepertuis) : baisse des concentrations, perte d'effet
• IMAO : risque de syndrome sérotoninergique et réactions circulatoires
• Naloxone et naltrexone : levée de l'effet avec sevrage aigu
• Buprénorphine et agonistes μ purs : antagonisme partiel par effet agoniste partiel de la buprénorphine

Précautions particulières

Grossesse : uniquement sur indication stricte, l'exposition opioïde chronique pouvant entraîner un syndrome de sevrage néonatal.

Allaitement : passage dans le lait, évaluation individuelle selon le principe actif.

Patients âgés : sensibilité accrue, risque de chute et de confusion. Doses initiales faibles et surveillance rapprochée recommandées.

Contre-indications : dépression respiratoire aiguë, asthme sévère, iléus paralytique, patients naïfs aux opioïdes en douleur aiguë, insuffisance hépatique sévère.

Potentiel addictif : le fentanyl a un fort potentiel d'abus, la buprénorphine moindre du fait de l'effet plafond. Conservation sécurisée à domicile (à l'abri des enfants et animaux).

Carte d'urgence : les patients sous patch d'opioïde doivent porter une carte de douleur indiquant le principe actif, la dose et le dernier changement de patch. En urgence (perte de connaissance, dépression respiratoire), la naloxone est utilisée ; pour la buprénorphine, des doses plus élevées sont nécessaires.

Fin de traitement : ne pas arrêter brutalement. Le dépôt cutané continuant à libérer, une décroissance progressive par paliers est judicieuse pour éviter les symptômes de sevrage.

Substances apparentées

• Morphine, opioïde classique pour analgésie puissante
• Oxycodone, opioïde fort disponible par voie orale
• Tapentadol, agoniste μ et inhibiteur de la recapture de la noradrénaline
• Patch de morphium, variante orthographique au contenu identique

Questions fréquentes

Sources

• BfArM Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
• EMA Agence européenne des médicaments
• Recommandation AWMF LONTS et douleur tumorale
• Gelbe Liste profils des opioïdes