Morphinpflaster: Transdermale Opioide bei chronischen Schmerzen

Der Begriff Morphinpflaster wird im Volksmund verwendet, ist aber pharmakologisch nicht ganz korrekt. Morphin selbst ist nicht gut über die Haut resorbierbar, weshalb klassische Morphinpräparate als Tabletten, Lösungen oder Injektionen verwendet werden. Wenn Patientinnen und Patienten von einem Morphinpflaster sprechen, meinen sie meist Fentanyl Pflaster (Durogesic SMAT, Matrifen, generisch) oder Buprenorphin Pflaster (Norspan, Transtec, generisch). Beide sind Opioide, die als transdermale therapeutische Systeme (TTS) appliziert werden.

Transdermale Opioide haben einen festen Stellenwert in der Therapie chronischer, vor allem tumorbedingter Schmerzen. Sie ermöglichen eine konstante Wirkstoffabgabe über mehrere Tage, vermeiden gastrointestinale Probleme oraler Präparate und sind eine Option, wenn Schluckschwierigkeiten oder Resorptionsstörungen vorliegen.

Wirkmechanismus

Sowohl Fentanyl als auch Buprenorphin sind Opioide, die an Opioidrezeptoren binden, vor allem am μ Rezeptor (My Rezeptor). Die Aktivierung führt zu einer Dämpfung der Schmerzweiterleitung im Rückenmark, einer veränderten Schmerzverarbeitung im ZNS und einer modulierten emotionalen Bewertung des Schmerzes.

• Fentanyl: reiner μ Agonist, etwa 80 bis 100 mal stärker als Morphin in der äquianalgetischen Dosierung; lipophil, daher transdermal gut wirksam
• Buprenorphin: partieller μ Agonist und κ Antagonist, etwa 25 bis 50 mal stärker als Morphin; Decken Effekt bei höherer Dosis (Ceiling Effekt für Atemdepression, nicht für Analgesie); längere Halbwertszeit

Bei transdermaler Applikation wird das Opioid durch ein Reservoir oder eine Matrix kontinuierlich an die Haut abgegeben und dort über Mikrokapillaren in die Zirkulation aufgenommen. Erst nach 12 bis 24 Stunden ist ein stabiler Plasmaspiegel erreicht, weshalb in der Anfangsphase oft mit kurzwirksamer Bedarfsmedikation kombiniert wird.

Anwendungsgebiete

• Chronische Tumorschmerzen: Hauptindikation, vor allem bei stabilem Schmerzbild und gleichmäßigem Bedarf
• Chronische nicht tumorbedingte Schmerzen: bei strenger Indikation, wenn andere Therapien ausgeschöpft sind und ein klarer Nutzen besteht
• Postoperative Schmerztherapie nicht geeignet: da die Wirkung erst nach Stunden einsetzt und schlecht steuerbar ist
• Patienten mit Schluckbeschwerden, gastrointestinalen Resorptionsstörungen oder Compliance Problemen: für die orale Therapie schwer geeignet

Wichtig: Pflaster sind keine Akutmedikation. Bei Durchbruchsschmerzen müssen kurzwirksame Bedarfsopioide verordnet werden.

Dosierung und Anwendung

Fentanyl Pflaster: verfügbar in 12, 25, 50, 75 und 100 µg pro Stunde, Wechsel alle 72 Stunden. Manche Präparate erlauben Wechsel alle 84 Stunden.

Buprenorphin Pflaster: Niedrigdosis Pflaster (Norspan) mit 5, 10, 20 µg pro Stunde, Wechsel alle 7 Tage. Höher dosierte Pflaster (Transtec) mit 35, 52,5, 70 µg pro Stunde, Wechsel alle 96 Stunden.

Anwendung:

• Pflaster auf trockene, unbehaarte, intakte Haut kleben (Oberkörper, Oberarm, Brust)
• Hautstelle wechseln, gleiche Stelle nicht zu oft verwenden
• Bei Bedarf Haare scheren statt rasieren
• Pflaster nicht zerschneiden
• Wärmequellen (Heizkissen, heiße Bäder, Sauna) meiden, da sie die Aufnahme drastisch erhöhen können
• Verbrauchte Pflaster zusammengeklebt zurück in die Verpackung und sicher entsorgen

Umstellung von oraler Therapie: nach Äquivalenztabellen, Überlappungsphase einplanen. Erstes Pflaster aufkleben und letzte orale Retardtablette parallel verabreichen.

Nebenwirkungen

Sehr häufig: Übelkeit (vor allem zu Therapiebeginn), Erbrechen, Obstipation, Mundtrockenheit, Schwindel, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schlafstörungen.

Häufig: Verwirrtheit, Halluzinationen, Pruritus an der Pflasterstelle, Hautrötung, Schwitzen, sexuelle Funktionsstörungen, hormonelle Effekte (Hypogonadismus, Hyperprolaktinämie).

Gelegentlich: Atemdepression (vor allem bei Überdosierung oder Kombinationen), Bradykardie, Hypotonie, Harnverhalt, allergische Hautreaktionen.

Selten: Anaphylaxie, Hyperalgesie, Krampfanfälle, paralytischer Ileus, schwere Hautreaktionen, Suchtentwicklung mit Toleranzbildung und Entzugssymptomen.

Wichtige Risiken:

• Atemdepression ist die gefährlichste Komplikation, lebensbedrohlich vor allem bei opioidnaiven Patienten
• Wärme erhöht die Resorption massiv, mit Risiko der Überdosierung
• Pflasterreste können bei unsachgemäßer Entsorgung schwerwiegende Vergiftungen bei Kindern oder Tieren verursachen
• Bei Hyperthermie oder Sepsis kann die Resorption ansteigen, ggf. Pflaster entfernen

Wechselwirkungen

• Andere ZNS Dämpfer (Benzodiazepine, Alkohol, Z Substanzen, Antipsychotika, sedierende Antihistaminika): additive Atemdepression und Sedierung, Vorsicht oder Kombination meiden
• Starke CYP3A4 Hemmer (Itraconazol, Ketoconazol, HIV Proteaseinhibitoren, Erythromycin): erhöhte Fentanyl Spiegel mit gefährlicher Atemdepression
• Starke CYP3A4 Induktoren (Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin, Johanniskraut): reduzierte Spiegel, Wirkungsverlust
• MAO Hemmer: Risiko für Serotonin Syndrom und Kreislaufreaktionen
• Naloxon und Naltrexon: Aufhebung der Wirkung mit akutem Entzug
• Buprenorphin und reine μ Agonisten: teilweise Antagonismus durch partielle Agonisten Wirkung von Buprenorphin

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: nur unter strenger Indikation, da chronische Opioidexposition zu neonatalem Entzugssyndrom führen kann.

Stillzeit: Übergang in Muttermilch, je nach Wirkstoff individuelle Abwägung.

Ältere Patienten: erhöhte Empfindlichkeit, Sturz und Verwirrtheitsrisiko. Niedrige Anfangsdosen und engmaschige Beobachtung empfehlenswert.

Kontraindikationen: akute Atemdepression, schweres Asthma, paralytischer Ileus, opioidnaive Patienten in der Akutschmerztherapie, schwere Leberinsuffizienz.

Suchtpotential: Fentanyl hat ein hohes Missbrauchspotential, Buprenorphin durch den Decken Effekt geringer. Vor allem im häuslichen Bereich ist sichere Aufbewahrung wichtig (vor Kindern und Haustieren schützen).

Notfallausweis: Patienten unter Opioidpflastern sollten einen Schmerzausweis tragen, der Wirkstoff, Dosis und letzten Pflasterwechsel dokumentiert. Im Notfall (Bewusstlosigkeit, Atemdepression) wird Naloxon eingesetzt; bei Buprenorphin sind höhere Dosen notwendig.

Therapieende: Pflaster nicht abrupt absetzen. Da das Depot in der Haut nachwirkt, kann ein langsames Ausschleichen über Stufenreduktion sinnvoll sein, um Entzugssymptome zu vermeiden.

Verwandte Wirkstoffe

• Morphin, klassisches Opioid für stark wirksame Analgesie
• Oxycodon, oral verfügbares starkes Opioid
• Tapentadol, μ Agonist plus Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer
• Morphiumpflaster, alternative Schreibweise mit gleichem Inhalt

Häufig gestellte Fragen

Quellen

• BfArM Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• EMA Europäische Arzneimittelagentur
• AWMF Leitlinie LONTS und Tumorschmerz
• Gelbe Liste Wirkstoffprofile Opioide