Fentanyl: hochpotentes Opioid für starke chronische Schmerzen

Fentanyl ist ein vollsynthetisches Opioid und zählt zu den stärksten in der Medizin eingesetzten Schmerzmitteln. Seine analgetische Potenz liegt etwa 100-fach über der von Morphin. In Deutschland ist der Wirkstoff als transdermales Pflaster, als Nasenspray, als Buccal- und Sublingualtablette sowie als Injektionslösung für die Anästhesie im Handel.

Fentanyl unterliegt in allen Darreichungsformen dem Betäubungsmittelgesetz und darf nur auf Betäubungsmittelrezept verordnet werden. Die Anwendung ist Patienten vorbehalten, die bereits an eine Opioidtherapie gewöhnt sind. Bei opioidnaiven Personen kann bereits die niedrigste Pflasterstärke zu einer lebensbedrohlichen Atemdepression führen.

Wirkmechanismus

Fentanyl ist ein reiner Agonist am µ-Opioidrezeptor. Die Bindung an diesen Rezeptor hemmt die Weiterleitung von Schmerzimpulsen auf Rückenmarksebene und verändert zugleich die Schmerzverarbeitung und Schmerzbewertung im Gehirn. Der Wirkstoff besitzt eine sehr hohe Rezeptoraffinität, was seine ausgeprägte Wirkstärke erklärt.

Charakteristisch ist die hohe Fettlöslichkeit. Sie ermöglicht die Aufnahme über die Haut und über die Mundschleimhaut und sorgt für ein rasches Anfluten im Zentralnervensystem. Aus derselben Eigenschaft folgt die Bildung eines Wirkstoffdepots in der Haut, wenn ein Pflaster getragen wird.

Der Abbau erfolgt in der Leber überwiegend über das Enzym CYP3A4 zu weitgehend unwirksamen Metaboliten. Hemmstoffe dieses Enzyms können die Fentanylkonzentration im Blut deutlich erhöhen.

Die Wirkung auf das Atemzentrum verläuft dosisabhängig und ist der wichtigste sicherheitsrelevante Effekt. Die Atemfrequenz sinkt, bevor das Bewusstsein deutlich beeinträchtigt ist. Als Gegenmittel steht Naloxon zur Verfügung, das jedoch eine kürzere Wirkdauer als Fentanyl besitzt und deshalb wiederholt gegeben werden muss.

Anwendungsgebiete

Transdermale Pflaster sind zugelassen für:

• starke chronische Schmerzen, die nur mit Opioid-Analgetika ausreichend behandelt werden können
• Patienten, die bereits stabil auf eine Opioidtherapie eingestellt sind

Schnell wirksame Formen wie Nasenspray, Buccal- oder Sublingualtablette sind zugelassen für:

• Durchbruchschmerzen bei Erwachsenen mit Tumorerkrankung, die bereits eine Opioid-Basistherapie erhalten

Injektionslösungen werden in der Anästhesie und in der Intensivmedizin zur Narkoseeinleitung und zur Analgosedierung eingesetzt. Diese Anwendung erfolgt unter kontinuierlicher Überwachung von Atmung und Kreislauf.

Pflaster sind nicht für akute oder postoperative Schmerzen geeignet. Wegen des verzögerten Wirkeintritts und der langen Wirkdauer lässt sich die Dosis in solchen Situationen nicht ausreichend schnell anpassen.

Dosierung und Einnahme

Transdermale Pflaster werden mit Freisetzungsraten von üblicherweise 12, 25, 50, 75 und 100 Mikrogramm pro Stunde angeboten. Ein Pflaster wird in der Regel alle 72 Stunden gewechselt.

Wichtige Punkte bei der Anwendung von Pflastern:

• Die Wirkung setzt erst nach 12 bis 24 Stunden ein, die maximale Konzentration wird nach etwa 24 bis 48 Stunden erreicht
• Nach dem Entfernen bleibt ein Hautdepot bestehen, die Wirkstoffkonzentration fällt nur langsam ab
• Aufkleben auf unbehaarte, trockene, unverletzte Haut an Brustkorb, Rücken oder Oberarm
• Bei jedem Wechsel eine andere Hautstelle wählen
• Das Pflaster darf nicht zerschnitten werden

Die Umstellung von einem anderen Opioid auf Fentanyl erfolgt anhand von Äquivalenzdosistabellen. Wegen der unvollständigen Kreuztoleranz zwischen Opioiden wird dabei üblicherweise ein Sicherheitsabschlag vorgenommen und anschließend nach Wirkung titriert.

Schnell wirksame Formen zur Behandlung von Durchbruchschmerzen werden unabhängig von der Basisdosis einzeln auftitriert. Die Dosisstärken verschiedener Darreichungsformen sind nicht untereinander austauschbar, weil sich die Aufnahme über die jeweilige Schleimhaut deutlich unterscheidet.

Nebenwirkungen

Sehr häufig bis häufig:

• Übelkeit, Erbrechen und Verstopfung
• Müdigkeit, Benommenheit und Schwindel
• Kopfschmerzen und Verwirrtheit
• Schwitzen und Juckreiz
• Hautreaktionen an der Klebestelle

Schwerwiegend und dosisabhängig:

• Atemdepression bis zum Atemstillstand
• starker Blutdruckabfall
• ausgeprägte Sedierung bis zur Bewusstlosigkeit
• Muskelrigidität, vor allem bei rascher intravenöser Gabe

Die Verstopfung tritt bei praktisch allen Patienten unter einer Dauertherapie auf und unterliegt keiner Gewöhnung. Eine begleitende Behandlung mit einem Laxans, häufig Macrogol, gehört deshalb von Anfang an zum Therapieplan.

Toleranz, körperliche Abhängigkeit und bei abruptem Absetzen Entzugssymptome sind typische Begleiterscheinungen einer längeren Anwendung. Das Absetzen erfolgt ausschleichend.

Wechselwirkungen

Besonders zu beachten:

• CYP3A4-Hemmer wie Ritonavir, Clarithromycin, Itraconazol, Ketoconazol oder Verapamil erhöhen die Fentanylkonzentration und damit das Risiko einer Atemdepression
• CYP3A4-Induktoren wie Rifampicin, Carbamazepin oder Johanniskraut senken den Spiegel und können zu Wirkverlust und Entzugssymptomen führen
• Benzodiazepine, Z-Substanzen, Alkohol, Antipsychotika und Gabapentinoide verstärken Sedierung und Atemdepression
• MAO-Hemmer sollten in den 14 Tagen vor Anwendung abgesetzt sein
• Serotonerge Substanzen können in Kombination ein Serotoninsyndrom auslösen

Grapefruitsaft hemmt CYP3A4 und kann den Fentanylspiegel messbar anheben. Auf regelmäßigen Konsum größerer Mengen sollte während der Therapie verzichtet werden.

Besondere Hinweise

Wärme erhöht die Freisetzung aus dem Pflaster erheblich. Fieber, Heizdecken, Wärmflaschen, Heizkissen, Sauna, heiße Vollbäder und intensive Sonneneinstrahlung können zu einer unbeabsichtigten Überdosierung führen. Bei Fieber über 40 Grad Celsius ist eine ärztliche Überprüfung der Dosis angezeigt.

Gebrauchte Pflaster enthalten noch erhebliche Wirkstoffmengen. Sie werden mit der Klebefläche nach innen zusammengefaltet und für Kinder unzugänglich entsorgt. Der versehentliche Hautkontakt eines Kindes mit einem gebrauchten Pflaster kann lebensbedrohlich sein.

Bei opioidnaiven Patienten ist die Anwendung transdermaler Pflaster kontraindiziert. Auch die niedrigste Pflasterstärke entspricht bereits einer erheblichen Opioiddosis.

Ältere und kachektische Patienten benötigen niedrigere Dosen. Die Aufnahme über die Haut kann bei sehr geringem Unterhautfettgewebe verändert sein.

Fentanyl beeinträchtigt das Reaktionsvermögen. Ob und ab wann ein Patient unter stabiler Dauertherapie wieder fahrtauglich ist, muss ärztlich beurteilt werden.

Bei Anzeichen einer Überdosierung mit sehr langsamer Atmung, Bewusstlosigkeit oder stecknadelkopfgroßen Pupillen ist sofort der Notruf 112 zu wählen und das Pflaster zu entfernen.

Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Fachinformation Durogesic SMAT transdermales Pflaster, Janssen-Cilag GmbH.
• AWMF S3-Leitlinie LONTS: Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen
• BfArM: Rote-Hand-Briefe und Risikoinformationen zu Fentanyl
• EMA: Bewertungsverfahren zu fentanylhaltigen Arzneimitteln