Fibrinogen: Wirkung in der Gerinnung

Fibrinogen, auch Faktor I der Gerinnungskaskade, ist ein lösliches Plasmaprotein, das in der Leber gebildet wird und in der finalen Phase der Blutgerinnung in das unlösliche Fibrin umgewandelt wird. Eine ausreichende Fibrinogenkonzentration ist für die Ausbildung eines stabilen Blutgerinnsels essenziell. Als Arzneimittel wird Fibrinogen aus humanem Spenderplasma gewonnen, hochgereinigt, virusinaktiviert und steht in lyophilisierter Form zur Substitution zur Verfügung (Handelsnamen Fibryga, Riastap, Haemocomplettan sowie weitere).

In Deutschland gehört Fibrinogen zu den klassischen Arzneimitteln der Notfall und Transfusionsmedizin. Bei Massivblutungen, postpartaler Hämorrhagie, kongenitaler Afibrinogenämie und in der Herzchirurgie hat es einen festen Platz. Die Indikation zur Gabe ist meist klar (Hypofibrinogenämie unter 1,5 bis 2 g pro l bei aktiver Blutung). Eine sorgfältige Diagnostik mit Gerinnungstests, Fibrinogenmessung und gegebenenfalls Thromboelastometrie hilft, die Substitution gezielt zu steuern.

Wirkmechanismus

In der Gerinnungskaskade spaltet das Enzym Thrombin (Faktor IIa) das Fibrinogen zu Fibrinmonomeren. Diese polymerisieren spontan zu einem instabilen Netzwerk, das anschließend durch den aktivierten Faktor XIII kovalent quervernetzt wird. So entsteht ein stabiles Fibringerinnsel, das die primäre Hämostase aus Thrombozytenpfropf zusätzlich verstärkt und die definitive Blutstillung bewirkt.

Bei akuten Blutungen ist Fibrinogen einer der ersten Faktoren, der unter den kritischen Schwellenwert fällt. Studien an Trauma und postpartal blutenden Patientinnen zeigen, dass eine frühzeitige Substitution den Blutverlust reduziert und die Mortalität senken kann. Die Wirkung der Substitution tritt sofort ein, weil das zugeführte Fibrinogen unmittelbar in die Gerinnungskaskade eintritt.

Pharmakokinetisch hat Fibrinogen eine Halbwertszeit von etwa drei bis fünf Tagen. Eine einzelne Gabe kann den Plasmaspiegel um etwa 1 g pro l pro 60 mg pro kg Körpergewicht anheben. Die Substanz wird im retikuloendothelialen System abgebaut, eine renale Elimination spielt keine Rolle.

Anwendungsgebiete

• Erworbene Hypofibrinogenämie bei akuten massiven Blutungen, etwa bei Trauma, Polytrauma oder großen chirurgischen Eingriffen
• Postpartale Blutung mit ausgeprägtem Fibrinogenabfall, häufig im Rahmen von Atonie, Plazentalösungsstörungen oder Fruchtwasserembolie
• Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) in der Verbrauchskoagulopathie
• Herzchirurgie mit Herz Lungen Maschine, wenn Fibrinogenwerte unter den kritischen Bereich fallen
• Lebererkrankungen mit synthetischer Insuffizienz und blutender Symptomatik
• Kongenitale Fibrinogenstörungen wie Afibrinogenämie, Hypofibrinogenämie und Dysfibrinogenämie, einschließlich Substitution vor invasiven Eingriffen oder bei manifester Blutung

Fibrinogen ist nicht zur prophylaktischen Anwendung ohne Indikation geeignet. Auch in der elektiven Chirurgie ist die alleinige Gabe ohne Hypofibrinogenämie nicht empfohlen, weil thromboembolische Ereignisse möglich sind.

Dosierung und Anwendung

Akute Blutung: Initialdosis 30 bis 60 mg pro kg Körpergewicht intravenös, weitere Dosierung nach Fibrinogenspiegel und klinischem Verlauf. Ziel ist meist ein Plasmafibrinogen über 1,5 bis 2 g pro l, in der postpartalen Blutung häufig über 2 g pro l angestrebt.

Postpartale Hämorrhagie: häufig 2 bis 4 g initial, frühzeitig im Behandlungsalgorithmus, ergänzend zu Tranexamsäure und Massivtransfusionsprotokoll.

Herzchirurgie: Steuerung über Fibrinogenmessung oder Thromboelastometrie, Bolus 25 bis 50 mg pro kg, gegebenenfalls Wiederholung.

Kongenitale Afibrinogenämie: regelmäßige Substitution oder Bedarfssubstitution vor Eingriffen, Zielspiegel über 1 g pro l. Bei Schwangerschaft oft höhere Zielwerte (über 1,5 g pro l).

Verabreichung: Pulver in Wasser für Injektionszwecke gelöst (Volumenrekonstitution gemäß Fachinformation), langsame intravenöse Infusion, kein Bolus über 5 ml pro Minute. Beim Auftauchen von Symptomen wie Atemnot, Kreislaufreaktion oder Hautausschlag Infusion stoppen.

Niereninsuffizienz und Leberinsuffizienz: in der Regel keine Dosisanpassung, weil Fibrinogen ein körpereigenes Eiweiß ist. Bei Lebererkrankung mit Gerinnungsstörung kann der Bedarf höher sein.

Nebenwirkungen

Häufig: Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit, leichte Hautrötung, Kopfschmerzen.

Gelegentlich: allergische Reaktionen einschließlich Anaphylaxie, lokale Reaktion an der Infusionsstelle.

Selten, aber relevant: thromboembolische Komplikationen, vor allem bei zu schneller Anhebung der Spiegel, in höheren Dosen oder bei prädisponierten Patienten (Adipositas, Trauma, kardiovaskuläre Vorerkrankung). Bei Hyperfibrinogenämie steigt das Thromboserisiko.

Übertragung von Erregern: Fibrinogenkonzentrate aus Plasma sind hochgereinigt und durchlaufen mehrere Virusinaktivierungsschritte. Ein Restrisiko ist sehr gering, aber theoretisch nicht völlig auszuschließen.

Bildung von Antikörpern: sehr selten bei kongenitaler Afibrinogenämie nach wiederholter Substitution.

Wechselwirkungen

• Antifibrinolytika (Tranexamsäure, Aprotinin): synergistische Wirkung in der Blutstillung erwünscht, Kombination häufig.
• Antikoagulantien (Heparin, DOAK, Vitamin K Antagonisten): bei aktiver Blutung idealerweise antagonisieren oder pausieren, weil sonst Substitution mit Fibrinogen wirkungsbeschränkt ist.
• Thrombolytika (Alteplase, Tenecteplase): zerstören Fibrinnetzwerk, Fibrinogensubstitution gegebenenfalls nötig nach Lysetherapie.
• Andere Gerinnungsfaktoren (Frischplasma, Faktorenkonzentrate): Kombination im Rahmen von Massivtransfusionsprotokollen.
• Erythrozytenkonzentrate und Thrombozyten: in der Massivtransfusion gemeinsam einsetzbar.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: bei vitaler Indikation einsetzbar, vor allem in der postpartalen Blutung lebensrettend. Eine prophylaktische Substitution ohne klare Indikation ist nicht empfohlen. Stillzeit: Substitution während der Stillzeit ist meist akzeptabel, individuelle Beurteilung.

Kinder: in der pädiatrischen Notfallmedizin etabliert, Dosis gewichtsadaptiert.

Vor Anwendung: Fibrinogenspiegel bestimmen, Anamnese auf bekannte Allergien, vorherige Reaktionen, kardiovaskuläre Vorerkrankungen, thromboembolische Risiken. In Notfällen ist die initiale Gabe oft empirisch, Spiegelmessung im Verlauf zwingend.

Monitoring: Plasmafibrinogen vor und nach Substitution, in der Akutphase alle 30 bis 60 Minuten, bei stabilem Verlauf seltener. Begleitend INR, aPTT, Thrombozyten, Hämoglobin, Klinik.

Hyperfibrinogenämie vermeiden: bei Patienten mit erhöhtem thromboembolischem Risiko gezielt steuern, Spiegel nicht unnötig über das Ziel anheben. Ergänzende mechanische Thromboseprophylaxe individuell.

Aufbewahrung: Lyophilisat bei Raumtemperatur lagern, Lösung nach Rekonstitution rasch verbrauchen, Kühlschrank nur bei einzelnen Präparaten erlaubt.

Verkehrstüchtigkeit: nicht direkt relevant, weil Anwendung in Akutsituationen erfolgt.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Fibrinogen Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien zu Massivtransfusion und postpartaler Blutung
• Deutsche Gesellschaft für Transfusionsmedizin