Ipratropiumbromid: kurzwirksames Anticholinergikum bei COPD

Ipratropiumbromid ist ein kurzwirksames inhalatives Anticholinergikum und wird vor allem unter dem Handelsnamen Atrovent vertrieben. Es erweitert die Bronchien, indem es die Wirkung des Botenstoffs Acetylcholin an der glatten Muskulatur der Atemwege blockiert. Eingesetzt wird es bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und ergänzend beim Asthma bronchiale.

Chemisch handelt es sich um eine quartäre Ammoniumverbindung. Diese dauerhaft positive Ladung ist der Schlüssel zum Verständnis der Substanz: Sie verhindert, dass der Wirkstoff aus dem Bronchialbaum nennenswert ins Blut übertritt oder die Blut-Hirn-Schranke überwindet. Die Wirkung bleibt weitgehend auf die Atemwege beschränkt, und die von Atropin bekannten zentralen Nebenwirkungen treten praktisch nicht auf.

Wirkmechanismus

Ipratropiumbromid blockiert die Muskarinrezeptoren der Atemwege. Über den Nervus vagus wird laufend Acetylcholin freigesetzt, das an M3-Rezeptoren der glatten Bronchialmuskulatur bindet und dort einen dauerhaften Grundtonus aufrechterhält. Wird dieser Reiz unterbrochen, erschlafft die Muskulatur und der Atemwegsquerschnitt nimmt zu.

Der Wirkstoff wirkt nicht selektiv, sondern blockiert die Rezeptortypen M1, M2 und M3 gleichermaßen. Die Blockade von M2 ist dabei nachteilig, weil dieser Rezeptor als Bremse die weitere Acetylcholinfreisetzung drosselt. Seine Ausschaltung schwächt einen Teil des erwünschten Effekts wieder ab. Genau hier setzen die langwirksamen Nachfolgesubstanzen an, die sich schneller von M2 lösen als von M3.

Zusätzlich vermindert die Blockade die Schleimsekretion der Bronchialdrüsen. Bei der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung mit ausgeprägter Sekretbildung ist das ein erwünschter Nebeneffekt.

Der Wirkeintritt erfolgt nach etwa 15 bis 30 Minuten, das Maximum wird nach ein bis zwei Stunden erreicht, die Wirkdauer beträgt vier bis sechs Stunden. Damit wirkt die Substanz deutlich langsamer als Salbutamol, das innerhalb weniger Minuten anspricht. Für die Selbstbehandlung eines akuten Anfalls ist sie deshalb allein nicht geeignet.

Von der inhalierten Menge gelangt nur ein geringer Anteil in den Kreislauf, und auch verschlucktes Material wird aus dem Darm kaum aufgenommen. Daraus erklärt sich die gute systemische Verträglichkeit.

Anwendungsgebiete

Zugelassen ist Ipratropiumbromid zur Inhalation bei:

• chronisch obstruktiver Lungenerkrankung mit reversibler Atemwegsverengung
• chronischer Bronchitis mit und ohne Lungenemphysem
• Asthma bronchiale als ergänzende Behandlung
• akuter Atemwegsverengung in Kombination mit einem kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetikum

Bei der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung war Ipratropiumbromid über Jahrzehnte die Standardsubstanz der Dauertherapie. In der aktuellen Behandlung ist es weitgehend durch die langwirksamen Anticholinergika wie Tiotropium abgelöst worden, die einmal täglich ausreichen, gleichmäßiger wirken und Verschlechterungsschübe stärker senken. Als Bedarfsmedikation und in der Akutsituation behält es seinen Platz.

Beim Asthma bronchiale ist Ipratropiumbromid keine Basissubstanz. Die Behandlung stützt sich auf inhalative Kortikosteroide, ergänzt um Beta-2-Sympathomimetika. Anticholinergika kommen ergänzend zum Einsatz, wenn diese Kombination nicht ausreicht oder Beta-2-Sympathomimetika nicht vertragen werden.

In der akuten Verschlechterung entfaltet die Substanz ihren größten Nutzen. Die Kombination aus Ipratropiumbromid und einem kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetikum erweitert die Bronchien stärker als jede Substanz für sich, weil zwei unterschiedliche Signalwege gleichzeitig angesprochen werden. Feste Kombinationen mit Fenoterol sind für diesen Zweck im Handel.

Eine gleichzeitige Dauerbehandlung mit einem lang- und einem kurzwirksamen Anticholinergikum ist nicht sinnvoll, da beide am selben Rezeptor angreifen.

Dosierung und Einnahme

Dosieraerosol mit 20 Mikrogramm je Hub bei Erwachsenen:

• zwei Hübe drei- bis viermal täglich
• im Bedarfsfall bis zu zwölf Hübe innerhalb von 24 Stunden

Inhalationslösung zur Verneblung bei Erwachsenen:

• 250 bis 500 Mikrogramm je Anwendung
• Wiederholung nach ärztlicher Anweisung, in der Akutsituation engmaschiger
• bei Kindern nach Alter und Körpergewicht angepasste, niedrigere Dosen

Bei Anwendung des Dosieraerosols ist die Abstimmung von Auslösen und Einatmen entscheidend. Eine Inhalierhilfe verbessert die Verteilung in der Lunge deutlich und verringert den Anteil, der sich im Mundraum niederschlägt. Nach dem Einatmen soll der Atem einige Sekunden angehalten werden.

Der langsame Wirkeintritt von 15 bis 30 Minuten muss den Anwendern bekannt sein. Bleibt die erwartete Erleichterung im Anfall aus, besteht sonst die Neigung, unkontrolliert nachzudosieren.

Bei der Verneblung ist auf einen dichten Sitz der Maske oder besser auf die Verwendung eines Mundstücks zu achten. Gelangt der Nebel in die Augen, kann es zu Pupillenerweiterung, verschwommenem Sehen und bei entsprechender Veranlagung zu einem Glaukomanfall kommen.

Für die Behandlung des Fließschnupfens steht Ipratropiumbromid zusätzlich als Nasenspray zur Verfügung. Diese Anwendung ist von der inhalativen zu unterscheiden.

Bleibt die Wirkung zunehmend hinter dem gewohnten Maß zurück oder steigt der Verbrauch, ist das ein Zeichen für eine Verschlechterung der Grunderkrankung und erfordert eine ärztliche Überprüfung des Behandlungsplans.

Nebenwirkungen

Häufig:

• Mundtrockenheit
• bitterer oder metallischer Geschmack
• Reizhusten und Rachenreizung
• Kopfschmerz
• Übelkeit

Gelegentlich bis selten:

• Herzklopfen und Herzrasen
• Verstopfung und Beschwerden beim Wasserlassen bis zum Harnverhalt
• Akkommodationsstörungen und verschwommenes Sehen
• Pupillenerweiterung und erhöhter Augeninnendruck bei Augenkontakt
• Glaukomanfall bei entsprechender Veranlagung
• allergische Reaktionen mit Hautausschlag und Schwellungen
• paradoxer Bronchospasmus

Die Mundtrockenheit ist die häufigste Beschwerde und Folge der Rezeptorblockade im Mundraum. Ausspülen des Mundes nach der Inhalation lindert sie ebenso wie den bitteren Geschmack.

Die anticholinergen Wirkungen auf Blase, Darm und Auge fallen wegen der geringen Aufnahme ins Blut milder aus als bei systemisch angewendeten Substanzen. Bei älteren Menschen, bei Prostatavergrößerung und bei gleichzeitiger Einnahme weiterer anticholinerg wirkender Arzneimittel können sie dennoch bedeutsam werden.

Der Kontakt mit dem Auge ist der praktisch wichtigste Punkt. Er entsteht typischerweise bei der Verneblung über eine schlecht sitzende Maske oder bei versehentlichem Sprühen ins Gesicht. Rotes schmerzhaftes Auge, Sehstörungen und Farbringe um Lichtquellen sind Warnzeichen eines Glaukomanfalls und erfordern eine sofortige augenärztliche Vorstellung.

Ein paradoxer Bronchospasmus, also eine Verengung statt Erweiterung unmittelbar nach der Inhalation, ist selten, aber bedrohlich. Er erfordert das sofortige Absetzen und einen Wechsel der Substanz.

Wechselwirkungen

Klinisch bedeutsame Kombinationen:

• Beta-2-Sympathomimetika und Theophyllin verstärken die bronchienerweiternde Wirkung, was erwünscht und Grundlage der Kombinationspräparate ist
• andere anticholinerg wirkende Arzneimittel addieren sich in ihren Nebenwirkungen
• trizyklische Antidepressiva, Antihistaminika der ersten Generation, Neuroleptika und Mittel gegen Blasenschwäche erhöhen das Risiko für Harnverhalt und Verstopfung
• die Kombination mit einem langwirksamen Anticholinergikum ist nicht sinnvoll

Wechselwirkungen über den Leberstoffwechsel sind nicht zu erwarten, weil der Wirkstoff kaum ins Blut gelangt. Die praktisch bedeutsamen Wechselwirkungen ergeben sich aus der Summierung anticholinerger Effekte.

Besonders zu beachten ist die anticholinerge Gesamtlast bei älteren Menschen, die häufig mehrere Arzneimittel mit dieser Eigenschaft erhalten. Auch wenn der Beitrag des inhalativen Anticholinergikums gering ist, kann er in dieser Summe den Ausschlag geben.

Eine gleichzeitige Behandlung mit Beta-2-Sympathomimetika bei Patienten mit Engwinkelglaukom erhöht das Risiko eines Glaukomanfalls zusätzlich, wenn beide Substanzen vernebelt werden und die Augen nicht geschützt sind.

Besondere Hinweise

Ipratropiumbromid darf nicht angewendet werden bei:

• bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, gegen Atropin oder verwandte Substanzen
• bekannter Überempfindlichkeit gegen Sojalecithin oder verwandte Nahrungsmittel bei entsprechend zusammengesetzten Zubereitungen

Besondere Vorsicht ist geboten bei:

• Engwinkelglaukom
• Prostatavergrößerung und Blasenentleerungsstörung
• Verengung im Bereich des Blasenhalses
• Mukoviszidose wegen der Neigung zu Störungen der Darmpassage

Ipratropiumbromid ist kein Ersatz für die entzündungshemmende Basisbehandlung. Beim Asthma bronchiale bleiben inhalative Kortikosteroide die tragende Säule; eine allein bronchienerweiternde Behandlung lässt die zugrunde liegende Entzündung unbehandelt.

Für die schnelle Anfallsbehandlung ist die Substanz wegen ihres langsamen Wirkeintritts allein nicht geeignet. Patienten benötigen dafür ein kurzwirksames Beta-2-Sympathomimetikum oder eine feste Kombination.

Bei der Verneblung soll ein Mundstück verwendet werden. Ist eine Maske erforderlich, ist auf dichten Sitz zu achten und der Augenkontakt zu vermeiden. Betroffene mit Engwinkelglaukom können die Augen zusätzlich schützen.

In Schwangerschaft und Stillzeit ist die Anwendung nach ärztlicher Abwägung möglich. Eine unzureichend behandelte Atemwegsverengung stellt für das ungeborene Kind eine größere Gefährdung dar als die inhalative Behandlung.

Die Inhalationstechnik sollte in regelmäßigen Abständen überprüft werden. Fehler bei der Anwendung sind eine häufige und leicht behebbare Ursache für unzureichende Wirkung.

Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Fachinformation Atrovent N Dosieraerosol und Atrovent LS Inhalationslösung, Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG.
• Nationale VersorgungsLeitlinie COPD
• Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma
• Mutschler E, Geisslinger G, Menzel S et al.: Mutschler Arzneimittelwirkungen. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, Kapitel Pharmakotherapie obstruktiver Atemwegserkrankungen.