Naloxon: Gegenmittel bei Opioidüberdosierung

Naloxon ist ein reiner Opioidantagonist und wird unter Handelsnamen wie Narcanti und Nyxoid vertrieben. Es hebt die Wirkung von Opioiden auf und ist das Gegenmittel bei einer Überdosierung, bei der die Atmung lebensbedrohlich gedämpft ist.

Die Substanz hat zwei völlig verschiedene Anwendungen, die nicht verwechselt werden dürfen. Als Injektion oder Nasenspray wirkt sie im ganzen Körper und rettet bei einer Vergiftung Leben. In fester Kombination mit Oxycodon in Tablettenform wirkt dasselbe Molekül dagegen ausschließlich örtlich im Darm und soll dort der opioidbedingten Verstopfung entgegenwirken, ohne die Schmerzlinderung aufzuheben. Möglich wird das durch einen nahezu vollständigen Abbau bei der ersten Leberpassage.

Wirkmechanismus

Naloxon bindet an Opioidrezeptoren, vor allem an den My-Rezeptor, ohne sie zu aktivieren. Es besetzt die Bindungsstelle und verdrängt dort vorhandene Opioide, entfaltet selbst aber keine Wirkung. Fachlich handelt es sich um einen kompetitiven Antagonisten.

Die Bindungsstärke ist hoch. Naloxon verdrängt die meisten Opioide zuverlässig von ihren Rezeptoren, darunter Morphin, Heroin, Oxycodon und Fentanyl. Bei sehr stark bindenden Substanzen wie Buprenorphin gelingt das nur unvollständig und erfordert erheblich höhere Mengen.

Praktisch bedeutsam ist die Wirkung am Atemzentrum im Hirnstamm. Opioide dämpfen dort die Reaktion auf einen Anstieg des Kohlendioxids im Blut, die Atmung wird langsamer und flacher und setzt schließlich aus. Naloxon hebt diese Dämpfung binnen ein bis zwei Minuten auf.

Ohne vorhandenes Opioid bleibt Naloxon nahezu wirkungslos. Es hat keinen dämpfenden Effekt, kein Abhängigkeitspotenzial und kann bei einem Menschen ohne Opioide gegeben werden, ohne Schaden anzurichten. Das ist die Grundlage der Anwendung durch Laien im Notfall, wo die Ursache der Bewusstlosigkeit oft unklar ist.

Die entscheidende Einschränkung ist die Wirkdauer. Mit einer Halbwertszeit von etwa 60 bis 90 Minuten wirkt Naloxon deutlich kürzer als die meisten Opioide. Klingt es ab, während das Opioid noch im Körper ist, besetzt dieses die Rezeptoren erneut, und die Atemdepression kehrt zurück. Bei langwirksamen Opioiden und Retardzubereitungen ist dieser Rückfall die Regel.

Nach oraler Einnahme wird Naloxon zwar aus dem Darm aufgenommen, bei der ersten Leberpassage jedoch zu über 95 Prozent abgebaut. Im Kreislauf kommt praktisch nichts an. Diese Eigenschaft macht die Kombination mit Oxycodon möglich: Im Darm blockiert Naloxon die dortigen Opioidrezeptoren und wirkt der Verstopfung entgegen, ohne die Schmerzlinderung im Gehirn aufzuheben.

Anwendungsgebiete

Zugelassen ist Naloxon bei:

• vollständiger oder teilweiser Aufhebung einer Opioidwirkung, insbesondere der Atemdepression
• Verdacht auf eine akute Opioidüberdosierung
• Aufhebung der Opioidwirkung nach Operationen und Eingriffen
• Atemdepression beim Neugeborenen nach Opioidgabe an die Mutter
• Diagnostik bei Verdacht auf Opioidabhängigkeit
• in fester Kombination mit Oxycodon zur Vorbeugung opioidbedingter Verstopfung

Die Notfallanwendung ist der wichtigste Einsatzbereich. Bei einer Opioidüberdosierung besteht die tödliche Gefahr in der Atemdepression. Naloxon kehrt sie innerhalb von Minuten um und verschafft die Zeit, die für weitere Maßnahmen benötigt wird.

Das Nasenspray hat die Anwendung außerhalb medizinischer Einrichtungen möglich gemacht. Es ist so gestaltet, dass es ohne Vorkenntnisse angewendet werden kann, und richtet sich an Angehörige, Betreuungspersonen und Betroffene selbst. Programme, die Naloxon gezielt an gefährdete Personen und ihr Umfeld abgeben, haben in mehreren Ländern die Zahl der Todesfälle durch Überdosierung gesenkt.

In der Anästhesie wird die Substanz eingesetzt, um eine nach dem Eingriff fortbestehende Opioidwirkung aufzuheben. Dabei wird vorsichtig titriert, weil eine vollständige Aufhebung die Schmerzen schlagartig zurückkehren lässt.

Bei einer Mischintoxikation wirkt Naloxon nur auf den Opioidanteil. Bei zusätzlicher Beteiligung von Alkohol, Benzodiazepinen oder anderen dämpfenden Substanzen bessert sich der Zustand deshalb oft nur teilweise. Das ist kein Grund, immer weiter nachzudosieren.

Die feste Kombination mit Oxycodon dient allein der Vorbeugung der Verstopfung unter einer Opioid-Dauerbehandlung. Sie ist kein Notfallmittel.

Dosierung und Einnahme

Opioidüberdosierung, intravenöse Gabe:

• Beginn mit 0,4 mg, bei Verdacht auf Abhängigkeit einleitend niedriger
• Wiederholung alle zwei bis drei Minuten bis zum Einsetzen einer ausreichenden Atmung
• Ziel ist eine ausreichende Atmung, nicht das vollständige Erwachen
• bei fehlendem venösem Zugang Gabe in den Muskel oder unter die Haut

Nasenspray zur Anwendung durch Laien:

• ein Sprühstoß in ein Nasenloch
• sofort danach Notruf absetzen
• bei ausbleibender Wirkung nach zwei bis drei Minuten ein weiterer Sprühstoß in das andere Nasenloch
• Betroffene bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes nicht allein lassen

Die Nachüberwachung ist der entscheidende Punkt. Weil Naloxon kürzer wirkt als die meisten Opioide, kann die Atemdepression nach 30 bis 90 Minuten zurückkehren. Jede Person, die Naloxon wegen einer Überdosierung erhalten hat, muss ärztlich überwacht werden, auch wenn sie zunächst völlig wach erscheint. Bei langwirksamen Opioiden und Retardzubereitungen ist eine Dauerinfusion oder wiederholte Gabe erforderlich.

Bei bekannter oder vermuteter Opioidabhängigkeit wird vorsichtig titriert. Eine zu hohe Anfangsdosis löst ein schlagartiges Entzugssyndrom mit Unruhe, Erbrechen, Schmerzen und Kreislaufreaktionen aus. Angestrebt wird eine ausreichende Atmung, nicht volle Wachheit.

Beim Neugeborenen richtet sich die Dosis nach dem Körpergewicht und wird nach ärztlicher Vorgabe gegeben.

Das Nasenspray wird ohne vorheriges Testen angewendet, weil jeder Sprühstoß eine vollständige Einzeldosis enthält. Es wirkt auch, wenn die Person nicht selbst einatmet.

Bei der festen Kombination mit Oxycodon richtet sich die Dosierung nach dem Schmerzbedarf. Die Tabletten dürfen nicht geteilt oder zerkleinert werden, weil dadurch die verzögerte Freisetzung aufgehoben wird.

Nebenwirkungen

Bei Gabe an opioidabhängige Personen:

• akutes Entzugssyndrom mit Unruhe, Reizbarkeit und Aggressivität
• Übelkeit, Erbrechen und Durchfall
• Muskel- und Gelenkschmerzen
• Schwitzen, Gänsehaut und Zittern
• Herzrasen und Blutdruckanstieg
• Angst und Verwirrtheit

Weitere, überwiegend bei rascher vollständiger Aufhebung:

• schlagartige Rückkehr starker Schmerzen
• Herzrhythmusstörungen
• Lungenödem
• Krampfanfälle
• in Einzelfällen Herzstillstand

Bei einem Menschen ohne Opioide im Körper ist Naloxon praktisch nebenwirkungsfrei. Alle bedeutsamen Reaktionen sind Folge der plötzlichen Aufhebung einer bestehenden Opioidwirkung und nicht der Substanz selbst.

Das akute Entzugssyndrom ist unangenehm und kann zu heftigen Abwehrreaktionen führen, ist für sich genommen aber nicht lebensbedrohlich. Die Atemdepression ist es. In der Abwägung hat die Wiederherstellung der Atmung deshalb immer Vorrang.

Die schwerwiegenden Reaktionen treten überwiegend nach schneller Gabe hoher Mengen auf, insbesondere in der Aufwachphase nach Operationen. Die plötzliche Rückkehr starker Schmerzen führt zu einem massiven Anstieg von Stresshormonen mit entsprechender Kreislaufbelastung. Deshalb wird dort in kleinen Schritten titriert.

Für die Notfallanwendung durch Laien gilt eine einfache Regel: Bei Verdacht auf eine Opioidüberdosierung mit gestörter Atmung überwiegt der Nutzen jedes denkbare Risiko. Zurückhaltung aus Sorge vor Nebenwirkungen ist hier fehl am Platz.

Bei der oralen Kombination mit Oxycodon sind systemische Nebenwirkungen des Naloxonanteils nicht zu erwarten, weil er nahezu vollständig in der Leber abgebaut wird. Gelegentlich treten Durchfall oder Bauchkrämpfe als Folge der örtlichen Wirkung im Darm auf.

Wechselwirkungen

Zu beachtende Zusammenhänge:

• sämtliche Opioide werden in ihrer Wirkung aufgehoben, was Ziel der Anwendung ist
• Buprenorphin bindet besonders fest und wird nur unvollständig verdrängt, sodass erheblich höhere Mengen und eine Dauerinfusion nötig sein können
• bei Mischintoxikationen mit Alkohol, Benzodiazepinen oder anderen dämpfenden Substanzen wirkt Naloxon nur auf den Opioidanteil
• bei Personen unter Substitutionsbehandlung löst die Gabe ein Entzugssyndrom aus

Klassische Wechselwirkungen über die Leberenzyme sind bei der Notfallanwendung ohne Bedeutung. Die relevanten Zusammenhänge betreffen ausschließlich das Verhältnis zu den Opioiden selbst.

Die unvollständige Verdrängung von Buprenorphin ist praktisch wichtig. Bleibt die erwartete Wirkung aus, ist das kein Zeichen dafür, dass keine Opioidvergiftung vorliegt.

Bei Mischintoxikationen darf eine nur teilweise Besserung nicht zu unbegrenztem Nachdosieren verleiten. Bessert sich die Atmung nach mehreren Gaben nicht, sind andere Ursachen zu bedenken.

Bei der oralen Kombination mit Oxycodon können starke Hemmer oder Induktoren von CYP3A4 das Verhältnis der beiden Bestandteile verschieben. Bei stark eingeschränkter Leberfunktion entfällt zudem der schützende erste Leberdurchgang, sodass Naloxon in den Kreislauf gelangen und die Schmerzlinderung aufheben kann.

Besondere Hinweise

Zu beachten ist:

• bekannte Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
• bei der oralen Kombination mit Oxycodon: mittelschwere und schwere Leberfunktionsstörung
• bei bekannter Opioidabhängigkeit ist vorsichtig zu titrieren

Die wichtigste Regel lautet: Nach jeder Naloxongabe wegen einer Überdosierung ist ärztliche Überwachung erforderlich. Die Wirkdauer von 60 bis 90 Minuten ist kürzer als die der meisten Opioide, sodass die Atemdepression zurückkehren kann. Wer nach dem Aufwachen die Situation verlässt, ist erneut gefährdet.

Nach der Anwendung des Nasensprays ist immer der Notruf abzusetzen, auch wenn die Person wieder wach und ansprechbar ist.

Naloxon ersetzt keine Basismaßnahmen. Atemwege freimachen, stabile Seitenlage bei erhaltener Atmung, bei fehlender Atmung Wiederbelebung. Die Substanz ergänzt diese Maßnahmen, sie tritt nicht an ihre Stelle.

Personen mit erhöhtem Risiko und ihr Umfeld sollten Zugang zu einem Naloxon-Nasenspray und eine kurze Einweisung erhalten. Besonders gefährdet sind Menschen nach Entzugsbehandlung, nach Haftentlassung und nach längeren Abstinenzphasen, weil die Toleranz gesunken ist, die gewohnte Menge aber weiter verwendet wird.

Bei der Anwendung nach Operationen wird vorsichtig titriert, weil eine vollständige Aufhebung die Schmerzen schlagartig zurückkehren lässt und den Kreislauf erheblich belastet.

In der Schwangerschaft ist die Anwendung bei lebensbedrohlicher Atemdepression gerechtfertigt. Bei einer opioidabhängigen Schwangeren kann sie jedoch einen Entzug beim ungeborenen Kind auslösen, weshalb besonders vorsichtig zu titrieren ist.

Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Fachinformation Naloxon-hameln 0,4 mg/ml Injektionslösung sowie Nyxoid 1,8 mg Nasenspray, hameln pharma GmbH und Mundipharma.
• EMA: Europäischer Beurteilungsbericht zu Nyxoid
• AWMF S3-Leitlinie Methamphetamin- und opioidbezogene Störungen
• Mutschler E, Geisslinger G, Menzel S et al.: Mutschler Arzneimittelwirkungen. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, Kapitel Opioidanalgetika und Antagonisten.